房颤危险分层与抗凝策略

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1、房颤危险分层与抗凝策略东莞市寮步镇社区卫生服务中心张棉球2017-8-17梁XXX，男性，74岁，有高血压病史20多年，糖尿病史5年多，近2年体检心电图结果提示：心房纤颤。长期服阿司匹林治疗作血管性疾病的一级预防。A.继续服用B.改为华法林依据？华法林的临床应用目录华法林的监测华法林的临床应用及监测静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的一级和二级预防֍华法林的临床应用心房颤动(房颤)血栓栓塞的预防瓣膜病人工瓣膜置换术֍心腔内血栓形成֍֍华法林的临床应用:VTE（DVT、PE）疾病状况出血风险抗凝时间VTE预防至诱因去除后一周首次VTE（有诱因）3个月首次VTE（无原因）高3个月首次VT

2、E（无原因）不高长期复发VTE高3个月复发VTE不高长期VTE合并活动性肿瘤不高长期慢性栓塞性肺动脉高压长期华法林的临床应用:非瓣膜病心房颤动CHADS2评分抗凝时间备注≥2分长期无禁忌症1分倾向长期优于阿司匹林0分不用危险分层-CHADS2评分新拓展危险因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2积分2010ESC房颤指南CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C）11高血压（H）11年龄>75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分69老新≥2分口服抗凝药治疗非瓣膜病房

3、颤研究荟萃分析显示：使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。华法林在中国的房颤患者中不超过10％。——《2013华法林抗凝治疗的中国专家共识》华法林在临床中治疗率较低的原因治疗窗窄剂量变异性大与其他药物及食物相互作用需要实验室监测高估了华法林的出血危险华法林抗凝作用的重要性认识不足.——《2013华法林抗凝治疗的中国专家共识》华法林的临床应用:心脏瓣膜病疾病状况抗凝时间备注植入人工生物瓣膜3个月植入人工机械瓣膜长期发生感染性心内膜炎停用左心房大于55mm长期左心房血栓长期合并房颤/曾患过栓塞长期华法林的临床应用:心腔内血栓形成疾病状况华法林时间备注未置入支架3个

4、月联合阿司匹林75～100mg／d，第4个月开始双联抗血小板治疗至12个月置入裸金属支架第1个月联合阿司匹林75～100mg／d+氯吡格雷75mg／d第2～3个月联合阿司匹林75～100mg／d或氯吡格雷75mg／d，第4个月开始双联抗血小板治疗至12个月置入药物洗脱支架3～6个月联合阿司匹林75～100mg／d+氯吡格雷75mg／d，第7个月开始双联抗血小板治疗至12个月前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危(左室射血分数<40％，心尖前壁运动异常)的患者华法林的剂量和监测初始剂量：1.建议中国人的初始剂量为1～3mg(国内华法林主要剂型为2.5mg和3mg)，可在2～4周达到

5、目标范围。2.某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。华法林的剂量和监测初始剂量：3.如果需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。华法林的剂量和监测剂量调整：一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或

6、1-2周。剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。华法林的剂量和监测不良反应的监测抗凝强度的监测（INR）华法林的剂量和监测华法林抗凝强度的评价采用INRINR是不同实验室测定的PT经过实验室敏感指数(LocalISI)校正后计算得到不同实验室测定的INR具有可比性华法林的剂量和监测抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR2.0～3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议INR<2.0的抗凝治疗。华法林的剂量和监测监测频率：【住院患者】口服华法林2～3d后开始每日或隔日监测；INR达到治疗目标并维持至少2天；1周监测1次，根据情况可延长；出院后可每4

7、周监测1次。华法林的剂量和监测监测频率：【门诊患者】稳定前应数天至每周监测一次；稳定后，可以每4周监测一次；服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次。华法林的不良反应(1)出血：轻微出血：严重出血：最严重：颅内出血在非瓣膜病房颤患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR2～3时严重出血的发生率为每年1.4％～3.4％，颅内出血的发生率为0.4％～0.8％。HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（