XX医院围手术期管理办法

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1、XX医院围手术期管理办法为加强围手术期管理，确保手术质量和安全，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医院管理评价指南(试行》及有关诊疗操作规范，制定本办法。围手术期概念围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。在此时间内，有许多与治疗和恢复有关的问题贯穿其中，并直接影响着手术效果。二、为获得良好的手术效果，尽可能地减少和避免并发症、后遗症等不良后果，除手术操作应合理、正确外，还必须高度重视围手术期管理。三、医务科负责围手术期管理规定的实施、监督与管理，并提出持续改进的措施。各手术科室、麻醉科与手

2、术室的负责人是本科室实施围手术期管理的第一责任人。本规定适用于各级各类手术，其他有创操作参照执行。(-)手术分级及手术医师权限管理1・根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为级。(1)一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的各种手术。(2)二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种手术；(3)三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种手术；(4)四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。(二)手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1・住院医师：担当一级手术的术者，二三级手术

3、的助手。2・主治医师：担当二级手术的术者，在副主任医师的帮助下,可担当三级手术的术者，四级手术的助手。3・副主任医师：担当三级手术的术者；在主任医师的帮助下，可担当四级手术的术者。4・主任医师：担当三、四级手术的术者。(三)我院手术医师手术权限严格按照《XX医院手术医师手术分级目录》执行。科主任安排手术时应按手术权限范围安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，若安排不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉

4、科主任和相应责任人负责。急诊手术的处理1・预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可在报告上级医师后立即通知手术室并实施手术。2.若遇高风险手术或预期手术超出值班医生手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。3.在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到现场主持手术期间，高职称医师先予实施抢救手术，并向上级医师汇报，上级医师随后应及时到位参与手术。五、围手术期管理（一）术前管理的关键环节：包括术前诊断、手术适应证及禁忌证，风险评估，术式选择，术前准备，术前讨论，术前沟通，手术审批，术前麻醉访视，签署手术、麻醉和输血知情同意书，手术安全核查等。1•凡拟施

5、手术治疗（含微创手术）的病人，应遵循诊疗规范，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。2•严格落实手术风险评估。主刀医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料，按照手术切口清洁程度、手术预计时间、手术类别等做好风险评估，麻醉科按照麻醉分级（ASA分级）做好麻醉风险评估，必要时请相关科室会诊及时纠正患者全身不良情况，使患者能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。3.在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、病人的意愿及相关科室的会诊意见，选择技术先进、损害小、预后好的术式。4.完善术前检查。严格按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关检测。有感染伤口或乙肝标

6、志物阳性或其他特殊感染病人的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒。5・严格落实术前讨论制度。危重患者、毁损性、探查性、二级及以上手术、新开展的手术、高龄伴其他基础疾病患者的手术，均应进行术前讨论。急诊病员必须报科室主任批准。根据病情评估结果与术前讨论制定手术方案。术前讨论一般应在手术前3天内完成。6•严格落实术前医患沟通。术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话，但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术及四类手术应由主刀医师同患方谈话。应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面

7、，以恰当的言语对患方进行解释，协助做好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（限本院医师）进行术前谈话。7・严格按照相应等级医院的要求，做好各类手术审批。（1）三、四类手术、破坏性手术以及在本院属新开展的手术,均由科主任签署意见，上报医务科审查批准。涉及有严重医疗隐患或重大事件者，由医务科报分管院长及