高血压脑出血外科治疗理念

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1、高血压脑出血外科治疗理念概述高血压脑出血（HICH）是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０％左右，它是高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于女性临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现诱因不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血慢性

2、呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血换季高血压脑出血发生病因与机制1.微动脉瘤学说(Microaneurysm,Miliaryaneurysm)2.小动脉壁的脂质透明变性学说(Lipolyalinosis)3.脑血管淀粉样变性学说(Amyloidangiopathy)4.脑软化灶出血---高血压引起小动脉痉挛或粥样动脉硬化斑脱落产生脑梗死,使局部脑软化而血管壁也坏死,高血压致血管破裂岀血发病机制高血压→脑内A粥样硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛――――→坏死、破裂BP↑缺血缺氧HICH的部位基底节区出血：占70%，包括壳

3、核、内外囊和丘脑出血，其是由于豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉破裂所致脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发桥脑出血：占10%小脑出血：小于10％延髓或中脑者出血极为少见脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血临床症状--基底节区出血基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧呈“凝视病灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语临床症状—脑叶出血1.脑叶出血中顶叶出血最常见2.根据出血部位的不同临床有不同的表现。一般除突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症

4、状3.额叶、颞叶出血常出现精神症状4.额叶、顶叶出血常出现偏瘫失语等症状5.枕叶出血常出现偏盲等症状脑干出血最常见部位立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪多于48小时内死亡临床症状—脑桥出血小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）临床表现临床症状—脑室出血多数是由于大脑基底节处出血后破入到脑室，原发性脑室出血少见小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意

5、识障碍及局灶症状重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩　小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡手术治疗外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的外科手术治疗外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有无意识

6、障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况手术适应症HICH后意识状态的分级分级GCS评分意识状态主要体征Ⅰ级14～15清醒或嗜睡偏瘫或失语Ⅱ级13嗜睡或朦胧偏瘫或失语Ⅲ级10～12浅昏迷偏瘫，瞳孔等大Ⅳ级6～9昏迷偏瘫，瞳孔等大或不等Ⅴ级3～5深昏迷去大脑强直或四肢软瘫，单或双瞳孔散大基于分级的手术适应症Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（>30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑Ⅲ级患者最适宜手术治疗Ⅱ级Ⅳ级患者绝大多数也适于手术，但Ⅱ级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据

7、病情变化再定Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术手术禁忌症出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者高血压脑出血外科手术方法1.开颅血肿清除术:小骨窗;大骨窗2.锥颅或钻孔引流术:软通道;硬通道3.立体定向血肿排空术:定位框架式;神经导航系统4内镜下血肿清除术大骨瓣开颅减压术（骨窗7x8cm2以上;15x15cm2)多用于出血部位不深，出血量大。中线移位大于10MM，环池受压消失。病情分