上海市《医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表》

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1、医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表（根据二级综合供院评审标准实施细则卫生部〈2011年版〉修订）医疗机构名称:评审标准等级与分值评审要点评审方法或检查内容说明（此列由各质控中心自行考虑是否添加）分值得分扣分原因4.15.1医院药师管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规和规章制度的要求：建立与完善医院药事管理组织。4.15.1.1（共10分）阪院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系[C]：6分1•设立药事管理与药物治疗学委员会及五个药事管理小组，职责明确，日常工作由药学部门负责【提供】1.药

2、事会组成的红头文件及工作制度或职责2.药学部门组织结构图、人员分布。3.医务部门专人姓名及工作记录。1.5分2•根据木机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。九5分3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。1.5分4•医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。1.5分[B12分1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次。【提供】1.提供药事会成员最新调翳人员名单及专业职称。2.提供药事会会议签到和记录等材料。3.提供陕务部门协

3、调药事工作的记录。1分2•映务部门与药学部门职责明确，有协调机制。1分[A]：2分1•冇药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。【提供】1.提供年度药事工作计划、总结。2.提供2个持续质量改进项目，有数据显不药事管理工作的进步。2分4.15.1.2有药爭管理工作制度。[C）：6分1.1矢院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。【提供】1•医院药事管理相关的工作制度、操作规程以及工作记录。（1.5分）2•提供药品遴选、剔除和召回制度。（2.5分）3.遵循“一品两规”耍求制定的木院“药品处方集”和“基本

4、药物供应目录。”“药品处方集”应在处方系统上开放，方便査询。（1.5分）6分[B]：2分1•药剂科负责药申法律法规及相关制度在院内的宣传、教育、培训。【提供】1.宣传、教育、培训的原始记录。2.临床合理用药评价报告（要求冇数据，冇改进措施、改进成效）。【现场提问】1.医护和药学人员知晓药事管理法律法规及相关制度。0.5分2•医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。0.5分3•定期开展临床用药评价，冇改进措施和干预办法1分[A1：2分1•优先使用国家基本药物符合相关规定。【提供】1•提供基本药物品规占比、金额占比。2•抗菌药物品种、

5、品规、使用率、使用强度等数据。1分2抗菌药物等临床使用符合相关规定。1分4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职贵明确.[C]：6分1•药学专业技术人员数置和任职资格满足工作需要。【提供】1•药学人员名单、岗位、学历和职称，药学木科人数占比、临床药师人数、副髙级职称占比。2.人员档案，内容包括学历、职称、规培、（继教等证书）。3•岗位职贵4.专业技术人员培养、考核和管理规定。【现场提问】八1.抽药库、调剂和临床药师各一名，询问岗位职资。1.5分2•各级药学专业技术人员职责明确。1・5分3.有药学专业技术

6、人员培养、考核和管理相关规定。1.5分4•各级药学人员熟悉并履行本岗位职贵。1.5分【B】：2分1•人才梯队合理，具冇药学本科毕业以上学历的，应当不低于药学人员的30%»【提供】1.药学本科学历人员占比。2.临床药师人数和名单。3.参加规范化培训或继续医学教育项目4.药学部门负贵人的简历，包括教育背景、学历、职称、学术地位、学术团体情况和研究巫点等。0.5分2•临床线师具有髙等学校临床药学专业或药学专业木科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。0.5分3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、

7、晋升、聘任的条件之一。0.5分4•药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业木科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。0.5分[A]：2分1•药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%o【提供】1.药学人员总数、供务人员总数。2.副髙级职称以上人员数戢。3.举办规范化培训或继续医学:教育项目名称。4.3年内药物临床应用研究项目名称。1分2•落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%,教学医院应当不低于15%。0.5分3.能承扌H相关的临床药学教育和药物临床应用研究

8、任务。0.5分4.15.2加强药品的供应管理，规范采购、储存、调剂、信息管理，保障药品供应；加强药品的质量管理，保障患者生命安全。4.15.2.1有药品釆购供应管理制度与流程，有适宜的线品储备[C1：6分1•医院药品由药学部门统-•采购，采购渠道合