级综合医院药事管理评审标准

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1、三级综合医院药事管理评审标准培训河池市第三人民医院药剂科覃国统评审标准要求评审标准核心确立“以人为本、以病人为中心”的质量安全价值；重视患者的就诊体验。建立行业长效评价体系。使医院基于现有的资源条件，实现最佳的结果。医院必备条件医院至少经历有6-12个月的贯彻标准与自我改进服务品质管理的过程医院自评报告：按照逐条标准评价方式，须有“贯标”前后对照的自评报告，尤其是48项核心条款提供至少1-3年的病历首页的信息医院及科室基本情况介绍医院评审暂行办法医院书面评价（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政

2、部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目现场评价（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。社会评价（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计评价（一）各年度

3、出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。“追踪检查法”定义医院评审中运用追踪检查的方法，是目前国际上新展现的一种医院评审方法之一美国医院联合评审委员会JCAHO从2004年开始研究“追踪检查法”的基础上，在2006年用于美国医院联合评审委员会国际部JCI的医院評审实践活动，获得较好的效果在医院评审中通

4、过应用追踪检查的方法，发现寻找在医院质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处，促进医院在质量与安全管理的持续改进活动追踪检查系统追踪选择在医院运行中高风险的流程与功能项目围绕一个共同的标准，对所涉及的标准条款与数据进行追踪检查与评价个案追踪选择一个特定病人评价从住院到出院整个服务过程所涉及内函质量对所涉及标准条进行追踪检查评价各种诊疗规范、临床路径执行力7/14/20216评审现场检查建议模式一、临床服务组：“以病人为中心”，重点检查患者接受医疗、护理、医技服务流程中所涉各个部门符合相关标准的程度。多以“个案追踪”模式为主二、质量管理组：“以质量安

5、全管理为核心”，检查院感、药事、应急、人力资源、设备以及各支持系统的相关标准符合的程度。多以“系统追踪”与传统的检查方法相结合模式。系统追踪模式的设计目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态，对象：如，药物治疗与药事管理服务的团队，重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用、安全管理、临床药学、数据管理（如：抗菌药、化疗药）路径：药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及部门标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及至少其它六个方面的标准细则如，涉及高风险的药物管理系统是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？如，

6、涉及患者安全目标125910条是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？例如7/14/20218检查前调阅医院相关文档从各类ICU,呼吸内科调取病历感染多重耐药菌（MDR）血管导管所致血行感染呼吸机相关肺炎感染以“医院感染管理、临床用药与药事管理”主题词调取医院相关文档调取医院自查报告调取主标准及关连标准各章节条款自评结果主标准十四、药事和药物使用管理与持续改进主标准十九、医院感染管理与持续改进第一章第三节承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗

7、技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。第三章第四节执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。第四章第一节医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相

8、关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。第四章第六节手术治疗管理与持续改进（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范第四章第八节重症医学管理与持