医院评审和药事管理持续改进

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1、医院评审和药事管理持续改进胡建新江西省人民医院2016年11月12日目录1医院评审内容评审概述112医院评审内容药事管理1、评审概述：评审意义提升医疗质量着力抓手确保患者安全关键要素促进能力服务有效保障强化医院管理长效机制提高员工绩效重要途径规范医疗行为行政使然1、评审概述：等级创评公立医院：级别是规划出来的，等级是创建出来的。等：甲等、乙等、不合格级：一级、二级、三级医院分级医院功能一级医院为一定范围的社区服务的医院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）二级医院为多个社区服务的医院（县级、市区医院为主）三级医院为一个卫生区域或面向全省、全国服务的医院（

2、部、省、市级医院为主）创：P：计划、D：执行、C：查改、D：提升评：四个维度（书面、现场、医疗信息统计、社会评价）。1、评审概述：行政管理我国第一周期医院评审：1989-1998年，共17708所（其中：三级：558所、二级：3100、一级14050）我国第二周期医院评审：1998年8月—2003年8月，暂停，卫生部2005年3月印发的《医院管理评价指南（试行）》规定，2011年9月和11月，原卫生部正式印发了《医院评审暂行办法》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》我省第三周期医院评审：2014年（通过了六家）省卫计委：赣卫办医字[2016]10

3、号“关于印发2016年全省医政医管工作要点的通知”：推进二级及以上医院创评工作，完成三级综合和专科医院的现场评审评价。1、评审概述：要点依据：原卫生部印发的《医院评审暂行办法》、《二、三级综合医院评审标准实施细则（2012、2011年版）》目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务，提升绩效方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵要素：全员参与、全程落实、全面提升。条款分类：标准条款、核心条款★和可选条款。遵循原理：PDCA循环原理（计划；执行；检查；改进）检查方法：“个案追踪”病人为中心，“系统追踪”系统管理1、评审概述：结果表达评分说明的制定遵循PD

4、CA循环原理，结果表达如下：ABCD优秀良好合格不合格有改进有成效有监管有分析有实施有执行有计划有制度PDCAPDCPD有P或无P1、评审概述：达标要求核心条款：最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款等级第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款（三级医院）C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%1、评审概述：条款理确4.15.2.5【Ｃ】对全院的急救等1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手备用药品进行有术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的效管理，

5、确保质制度与领用、补充流程量与安全2.药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换【Ｂ】符合“Ｃ”，并药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改【Ａ】符合“Ｂ”，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取1、评审概述：质量管理体系医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会病案质量管理委员会护理质量管理委员会药事管理和药物治疗委员会临床用血管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会消防安全委员会伦理委员会放射防护安全管

6、理委员会1、评审概述：计划安排计划执行时间节点组织学习评审标准细则×月×日1、学习标准，分解任务PDCA等管理工具完成事项评审标准，责任到人工作制度、岗位职责×月×日2、健全制度，规范流程操作规范，应急预案完成事项×月×日3、全员培训，务实演练科内培训安排、考核完成事项一般情况，存在问题×月×日4、对照标准，自查自评原因分析，整改措施完成事项本科内审员的协助作用×月×日5、查漏补缺,迎接评审全院互动完成事项111、评审概述：迎检要点人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修药品：供应商的资质、经营范围、产品的合格证

7、书、进口药品注册证、效期、入库、出库的手续、流程管理法规：管理的制度、岗位职责、《可操作性、更新、完善、知晓》工作记录环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全2、药事管理2.1依法执业2.2药品管理2.3临床用药2.4药学服务2.1依法执业药事管理相关法规法规名称颁布执行日期中华人民共和国药品管理法中华人民共和国主席令第45号2001.12.01.中华人民共和国药品管理法实施条例国务院令第360号2002.09.15.抗菌药物临床应用指导原则卫医发【2004】285号2004.08.09.麻醉药品和精神药品管理条例国务院令第442号2

8、005.11.01.麻醉药品、第一类精