“二级医院”评审药事管理与持续改进

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1、二级医院药事和药物使用管理与持续改进迎评要点蚌埠医学院第一附属医院药剂科刘雁二级综合医院评审的基本情况采用标准评审结果表达的方式结果判定原则卫生部二级综合医院评审标准细则（2012年版）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求标准条款的性质结果监管Ｐ即plan评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理实施计划Ｄ即doＣ即checkＡ即action改进通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现药事质量和安全的持续改进药事和

2、药物使用管理与持续改进检查方法迎查材料检查内容（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。（2）查看药事会下设的抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。（一）医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药学部门、教育部门、医务科检查医院药事管理及药剂科相关制度：（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预

3、案。（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。（3）高危药品管理制度。（4）易混淆药品管理制度。（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。（8）退药管理制度。（9）药品召回管理制度。（10）超说明书用药管理制度。（11）患者使用自备药品管理制度。（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管

4、理制度，抗菌药物临时采购管理制度等）。（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。（15）药品采购供应管理制度。（16）药品验收管理制度。（17）药品贮存养护管理制度。（18）药品效期管理制度。（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度。（20）药品拆零管理制度。（21）药品分装管理制度。（22）调剂差错管理制度。（23）临床药师工作相关管理制度。（24）药剂科质量与安全管理制度。（25）药学专业技术人员培养、考核和管理制

5、度等。检查文字材料及记录：（1）药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作计划。（2）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。（3）“药品处方集”、“基本用药供应目录”。（4）药学部门负责人、药学专业技术人

6、员资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。（5）医师处方签名或签章式样备案情况。（6）医院药品遴选的相关资料与记录。现场查看与考核：查看药学部门功能设置与分区布局是否符合《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》是否符合《医疗机构药事管理规定》等规定追踪检查：药事会工作开展情况抽查去年药事会工作总结中的1~2项工作内容→追溯前年有无相应工作计划→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1~2项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否体现持续改进。（二）药

7、品采购供应、储存养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）查看文字材料与记录：（1）药品供应企业资质档案。（2）列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。（3）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等。（4）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。（5）药品周转率情况，药品储备情况的定期评估分析报告。（6）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。（7）药品贮存养护和质量检查记录。（8）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。（9）

8、药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。（10）高危药品目录。（11）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。（12）“国家基本药物目录”品种纳入本院“药品处方集”和“基本用药供应目录的情况。（13）《国家基本药物目录》品种和金额比例。（14）促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法及其监督考评机制。（15）突发事件医疗