PCI术中冠脉穿孔破裂处理策略与技巧

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1、..PCI术中冠脉穿孔破裂处理策略与技巧目前，随着经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneouscoronaryIntervention，PCI）复杂程度的增加，冠脉破裂、穿孔发生率也呈上升趋势。PCI操作过程中冠脉损伤使冠脉内血液进入心包腔内有冠脉破裂和冠脉穿孔两种情况，冠脉破裂一般由球囊、支架及旋磨头损伤所致，冠脉穿孔由导丝损伤所致。一、冠脉破裂分型　　冠脉破裂分为三型。Ⅰ型：较常见，限于动脉外膜下，可见局部溃疡状或蘑菇状突出状造影剂显影或滞留；Ⅱ型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗漏；Ⅲ型：造影剂经破孔

2、呈喷射状持续外流、心包腔迅速显影。导致冠脉破裂、穿孔的原因有：1.冠脉病变特征：（1）老年女性；（2）钙化病变；（3）迂曲病变；（4）成角病变；（5）偏心病变；（6）弥漫性小血管病变；（7）肌桥部位狭窄病变。2.技术操作因素：（1）医师经验不足；（2）技术操作不规范；（3）球囊、支架选择过大；（4）导丝选择不合理；（5）导丝在真腔假腔判断不准而盲目扩张。二、病例介绍　　冠状动脉破裂、穿孔并发症发生率在0.15％～2.5％。穿孔后心包填塞发生率为17％～42％，病死率为9％～11.1％，对于EllisⅢ型患者，

3、可迅速出现心包填塞。倘若及时发现、处理，其抢救成功率仍较高，约98％。我中心成功处理了多列PCI术中发生的冠脉破裂、穿孔并发症，典型病例如下。病例1　　女性，79岁，（病史略）。冠脉造影结果见图1、2。提示：前降支中段95％狭窄，与对角支分叉后闭塞。右冠脉中段90％狭窄。拟行PCI治疗，先右冠脉植入Partner3.5×18mm支架一枚（图3），患者一般情况良好。决定继续完成左前降支中段PCI治疗，导丝通过前降支远端后，选Sprinter2.0×20mm于前降支中段8个大气压扩张后冠脉破裂（图4），拟以支架压

4、迫止血，故选Partner2.5×15mm支架10个大气压释放覆盖后破口更大（图5）。患者出现急性心包填塞（图6），立即选用Sprinter2.5×20mm球囊以4个大气压扩张封堵破口后转外科修补，术中见前降支中部穿孔（图7），给予外科手术修补后患者进行性出现多脏器功能衰竭，最终死亡。.......　　病例2　　女性，73岁，（病史略）冠脉造影结果见图8，9。提示：前降支近中段80％～90％狭窄，回旋支中远段85％狭窄、右冠脉75％～90％弥漫性长病变。决定行PCI治疗，先于右冠脉内植入2.5×28mm、3.

5、0×36mm、3.0×24mmExcel3枚支架后狭窄消失（图10），患者情况良好，拟行左侧冠脉PCI治疗。予Sprinter2.0×20.......mm球囊20个大气压扩张后支架通过困难，改Sprinter2.5×20mm球囊20个大气压扩张后冠脉破裂（图11）。患者出现意识模糊、血压下降等心包压塞症状。立即选用Sprinter2.5×20mm球囊4个大气压扩张封堵破口（图12），予鱼精蛋白50mg对抗肝素，并心包穿刺置入猪尾导管抽出80mL血性液体后注入凝血酶1000单位。持续以球囊封堵，19个小时后撤

6、出球囊，重新造影提示血管破口处封闭，但前降支闭塞（图13）。患者安全出院。　　病例3　　患者，女性，67岁，（病史略）。冠脉造影结果（图14，15）。提示：多支病变，其中左冠脉给右冠脉后降支侧枝供血、右冠脉三叉前85％狭窄。给予右冠PCI治疗，以1.5×20mm球囊扩张后冠脉破裂（图16）、拟以顺应性球囊压迫止血，故选用1.5×20mm球囊4个大气压低压扩张修复内膜后破口扩大（图17）、因破口较大，患者情况急剧恶化，出现严重心包压塞症状。此患者为外院手术援助时发生，此医院无外科治疗条件，且导管室内未备有明胶海

7、绵。紧急情况下，术者将2.0mm球囊保护套切成小段（共3段）沿导引钢丝用球囊送入破口处，希望达到封堵血管效果。而当球囊保护套到位后，证实此法有效，最终破口部位趋于愈合（图18）。并选用鱼精蛋白50mg静脉推注对抗肝素，股静脉穿刺置管回输心包内血液（争取时间等待输血），心包腔内推注凝血酶1000单位（图19），患者安全出院。.......　　病例4　　女性，72岁，（病史略）。冠脉造影结果：前降支钙化、次全闭塞长病变，Runthrough导丝通过病变并球囊扩张后支架通过困难，送入支架时导丝多次移动，当植入第二枚

8、支架时发现前降支末梢多处造影剂外渗（图20），发生急性心包填塞，心包穿刺置管引流并4F微导管送入前降支远端，液体明胶海绵封堵成功（图21）。.......三、小结　　在PCI操作过程中应预防为主，普通病变时尽量选择软导丝，如病变原因选择硬导丝时应始终多体位观察导丝头端，确保导丝走行于血管真腔，切忌盲目扩张，支架后扩张时应确保球囊在支架内，避免造成支架边缘破裂。　　目前，常规冠状动脉穿孔的处理方法及其