抗血小板药的临床选择

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1、抗血小板药的临床选择李家增教授中国医学科学院血液学研究所血小板的生理功能生理性止血过程限制血流血管收缩凝血酶纤维蛋白XIIVII血小板释放(ADP，TXA2，PAF，IP3)血小板聚集成栓胶原、微纤维血小板黏附血管期细胞期(初步止血)血浆期(加固止血)血管受损血小板与血栓形成血小板受体未激活的血小板接触和聚集继发黏附滚动接触黏附颗粒释放扩展内皮细胞在内皮下vWF沉积胶原初期血小板黏附血小板聚集增长的血栓激活的血小板继发黏附动脉血栓形成机制(动脉-高流速、静脉-低流速下)血小板血流动脉TMPGI2血流血小板静脉凝固系抗血小板药的类型口

2、服抗血小板药阿斯匹林抵克力得波立维西洛他唑安步乐克贝前列腺素（德纳）静脉抗血小板药阿昔单抗欣维宁等抗血小板药作用机制环氧化酶抑制剂：阿司匹林磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）ADP受体抑制剂：波立维(氯吡格雷)5羟色胺受体抑制剂：安步乐克血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：Abciximab阿司匹林的抗血小板作用胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统肾上腺素cAMPCa++释放反应GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纤维蛋白原聚集Aspirin阿司匹林药代动力学服药后30~40分钟出现血浆峰值（肠溶片3~4小时）服药

3、后1小时抑制血小板聚集生物利用度40%~50%阿司匹林有效的疾病及有效剂量疾病每日最低有效剂量（mg）有高危的人75高血压75稳定性心绞痛75不稳定性心绞痛75急性心梗160一时性缺血和缺血性卒中50严重的颈动脉狭窄75急性缺血性卒中160阿司匹林的两难选择血管内皮细胞膜血栓素合成酶磷脂酶A2磷脂血小板细胞膜花生四烯酸PGG2PGH2TXA2PGI2血管收缩血管舒张促进血小板聚集抑制血小板聚集磷脂环氧化酶氢过氧化物前列环素合成酶Aspirinx阿司匹林反应者和阿司匹林无反应者无事件率（中风）114例有反应者和60例无反应者的随访超

4、过24个月015101520245010060708090观察月数无事件患者数%(中风，心梗，血管性死亡)阿司匹林反应者(n=114)全部患者(n=174)阿司匹林无反应者(n=60)Grotemeyer,KH,etal.ThrombosisResearch,71,1993阿司匹林抵抗健康受试者(n=8)Aspirin324mg(服药后2小时)血小板聚集TemplateIIRBleedingTimeLighttransmission1008060402000.115胶原(μg/ml)Non-Responders(n=3)Respon

5、ders(n=5)无反应者Bleedingtime(sec.)100080060040020001200有反应者BeforeAfterBeforeAfterKawasakiT,Stroke,31,591,2000%氯吡格雷作用机制胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统肾上腺素cAMPCa++释放反应GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纤维蛋白原聚集X药代动力学肠道吸收，肝脏代谢，2.2%~2.4%尿中排泄服药后0.9~1.1小时达到峰值，2小时起效半减期为7.2~7.5小时连服3~7天后，达到稳定浓度（0.0

6、8~0.11mg/L）停药后作用可延续到7~10天，洗脱期长（氯吡格雷）氯吡格雷副作用出血引起中性粒细胞减少和血小板减少西洛他唑作用机制胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统肾上腺素cAMPCa++抑制一次聚集同时抑制引起二次聚集的化学物质的释放GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纤维蛋白原聚集cAMPcAMP血小板惰性化XX药代动力学肠道吸收，肝脏代谢。给药72h后42.7%尿中排泄作用快速（3.5h最强）3h达到最高血药浓度。有效浓度24h以上。72h后尿中排泄。（连续给予西洛他唑4日，每日2次，未见血药

7、浓度蓄积上升）洗脱期短（伴随血药浓度的降低而抗血小板作用迅速下降）不延长出血时间，不增加出血量（西洛他唑）阿昔单抗作用机制胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统肾上腺素cAMPCa++释放反应GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纤维蛋白原聚集X药代动力学临床应用不良反应药代动力学药后10分钟抑制血小板聚集，4小时完全抑制，24小时回升，48小时恢复到基础水平的35%临床应用适用于PCI、24小时内作PCI的顽固性不稳定性心绞痛和无Q波心肌梗死不良反应出血、血小板减少、产生人抗嵌合体抗体（可在半年内消失）（阿昔

8、单抗）安步洛克作用机制胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统肾上腺素cAMPCa++释放反应GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纤维蛋白原聚集X萘呋胺酯药代动力学临床应用不良反应药代动力学胃肠吸收。1.5小时达