斯家场镇卫生院运行住院病历质量评分表

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1、南社卫生院运行住院病历质量评分表科室：床号：姓名：住院号：住院医师：项目分基本要求　考核内容　扣分标准考核结果　责任人　基本要求及医嘱单5分　1.字迹清晰、无错别字、自造字，不允许有任何修改。2.签名要能辨认。3.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟　*缺整页病历记录造成病历不完整　乙级　　*有明显涂改乙级　　*在病历中模仿他人或代替他人签名乙级　　字迹潦草难认或有3处以上错别字2　　修改处缺修改日期或修改人签名1/处　　　正常修改明显影响病历整洁1　　签名潦

2、草不能辨认1/处　　病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号）0.2/项　　用非蓝黑墨水或碳素墨水书写1　　医嘱单由实习医师开具乙级　　缺医嘱时间及医师签名0.5/处　　入院记录20分1.要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+部位+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经、生育史、家族史齐全。6.体检项目齐全；要求全面、系统的进行记录。7.有专

3、科或重点检查。　　　　　　*缺入院病历(实习医师代写视为缺入院病历)丙级　　　未在患者入院24小时内完成入院记录5　　未按规定书写再次或多次入院记录1　　患者一般项目填写不完整0.2/项　　缺主诉或主诉描述有缺陷3或1　　缺现病史或主诉与现病史不符5或2　　现病史发病诱因描述不清1　　现病史主要疾病发展变化过程描述不清，缺阳性重要症状2　　发病后诊治情况描述不清1　　　症状描述不清(如疼痛五要素)1　　　既往史或主要诊断相关内容有重要缺陷）2或1　　　缺个人史或有重要缺陷2或1　　　缺婚育史1　　　缺家族

4、史或重要缺陷2或1　　　缺体格检查5　　签字确认1　　　缺患者签名及时间1　　　体格检查遗漏主要阳性体征3　　　体格检查顺序颠倒或漏项1　　　表格病历体检记录有漏项0.2/项　　　需写专科情况的病例缺专科情况或有缺陷3或0.5/项　　辅助检查缺项（无标题或内容）2　　辅助检查记录有缺陷0.5/处　　　缺初步诊断或有缺陷3或1　　缺住院医师签名3　　首次病程记录及病程60分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.及时反映病情变化。2.正确。3.特别注意内在质量。4.首次病程记录应

5、当在患者入院8小时内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据、诊疗计划四部分。5.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重。*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划乙级　　　　　　患者每天至少记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上

6、级医师是否同意出院的意见。6.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。7.对入院2周仍诊断不清、诊治不顺利的疑难危重患者必须有危重、疑难病例讨论记录。8.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；术前讨论。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名，应于手术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录

7、；术后有麻醉医师随访记录。缺由主治及以上的上级医师签名乙级　　病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5　　首次病程记录缺某一部分或书写有缺陷2或1/部分　　未按规定书写日常病程记录名1/次　　病程记录中重要的病情变化未记录2/次　　病程记录中重要的治疗措施未记录2/次　　病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次　　缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次　　病程记录中未反映特殊检查治疗的情况2/次　　缺3天一次的查房记录2　　缺科主任或主治医师以上医师的查房记录或有缺陷5或1　　有更正诊断者必须

8、有上级医师签名并注明日期2　　新病人入院后上级医师查房记录每周不得少于2次1　　输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应3/次　　有抢救医嘱缺抢救记录2/次　　未在6小时内补记抢救记录2/次　　抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称1/部分　　*死亡病例缺死亡前的抢救记录乙级　　缺（交）接班记录或有缺陷3或1/次　　未在规定时限内完成交接班记录2/次　　缺转出转入记录或缺陷3或1/次　　病程