先天性巨细胞病毒感染的治疗

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1、先天性巨细胞病毒感染的治疗首都儿科研究所徐放生2011年3月病毒特点巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）疱疹病毒科种属特异性潜伏－活化特性“共生”现象CMV感染的分类根据感染的顺序原发感染再发感染根据病毒复制情况活动感染潜伏感染根据临床征象症状型感染无症状型感染根据感染发生的时间先天性感染出生14天内证实的感染围产期感染出生3~12周证实的感染生后感染出生12周后证实的感染传播垂直传播母亲原发感染，30%~40％感染水平传播人－人性传播输血和血液制品器官移植影响因素原发感染时间与传播率和疾

2、病程度传播率疾病程度原发感染和再发感染对胎儿的影响再发感染感染率低病情轻北京地区婴儿CMV感染状况首都儿科研究所、北京妇产医院、海淀妇幼保健院和通州妇幼保健院进行的多中心队列研究显示北京地区先天性CMV感染率0.23％围产期感染率20.22%婴儿期生后感染率46.40%1岁龄时总感染率66.85%先天性感染临床表现症状型感染5%为典型的全身性感染5%为非典型感染特征：多脏器受累，网状内皮系统和中枢神经系统同时出现瘀斑、肝脾肿大和黄疸是最常见的体征无症状型感染出生时约90%5%~15%有后遗症先天性感染临床表

3、现多系统受累早产宫内发育迟缓小于胎龄儿神经系统小头畸形、智力障碍、听力损伤、脑室周围钙化、脑积水等眼睛视网膜脉络膜炎、视神经萎缩、眼底钙化、黄斑病变等血液系统贫血、血小板减少、紫癜等呼吸系统间质性肺炎消化系统黄疸、肝脾肿大、肝功能损害、食道炎、胃炎、胰腺炎、溃疡性结肠炎、出血和穿孔其他心包炎、心肌炎、膀胱炎、肾炎等先天性症状型感染后遗症并发症100例症状型感染（%）死亡20精神运动延迟或神经肌肉病变70听力损伤50双侧25单侧25脉络膜视网膜炎或眼球萎缩14学习障碍20牙釉质缺乏33总计1个或以上的并发症9

4、0~95先天性无症状型感染后遗症并发症250例无症状型感染（％）死亡0精神运动延迟或神经肌肉病变2~7听力损伤10双侧5单侧5脉络膜视网膜炎或眼球萎缩1学习障碍4牙釉质缺乏3总计1个或以上的并发症5~15足月儿围产期感染大部分无症状型感染无生长发育、感知、运动或心理发育障碍少部分患儿迁延性CMV相关肺炎或肝脏损伤自限性疾病早产儿围产期感染特点CMV“败血症样综合症”肝肿大呼吸暂停心动过缓肠胀气苍白实验室检查异常：淋巴细胞增多、血小板减少症、CRP升高围产期经输血感染输血感染特点30~150天开始排毒，平均5

5、0天病情迅速加重、败血症样表现、肝脾肿大、淋巴细胞增多、血小板减少、溶血性贫血等20％死亡预防过滤去除白细胞γ射线照射先天性CMV感染的治疗没有统一的治疗方案高效价免疫球蛋白阻断宫内传播治疗宫内感染更昔洛韦更昔洛韦作用机制及特点GCV三磷酸化后才具有抗病毒活性三磷酸GCV定向作用于病毒的DNA多聚酶GCV比阿昔洛韦对CMV的抗毒活性高10～20倍CMV感染细胞内三磷酸GCV的浓度是组织液中的100倍能够透过血脑屏障，治疗中枢神经系统CMV感染一般静脉给药口服生物利用度6%缬更昔洛韦改善了口服吸收口服吸收后在

6、肠道脱去缬氨酰酯转化为GCV成人的生物利用度为60％儿童的利用度为43％新生儿口服16mg/kg时为41.1％可以延长治疗的时间副作用相对小GCV的安全性小鼠口服GCV1000mg/kg/d，相当于人类接受静脉5mg/kg剂量的1.4倍时，GCV引起的肿瘤发生率明显增加短期GCV暴露对成年雄性大鼠生殖功能的影响GCV的安全性临床上GCV见到的毒副作用骨髓抑制粒细胞减少血小板减少贫血肾毒性GCV由肾脏排泄，如果出现肾损伤需要减量GCV的致癌性是医务人员关注的问题，迄今为止成人和儿童器官移植者中与GCV有关的恶

7、性肿瘤尚没有见到报道更昔洛韦治疗症状性先天性CMV感染Ⅲ期临床研究1991～1999年，“联合抗病毒研究组”18个单位的100名患儿归入本研究，42例满足研究标准实验设计更昔洛韦组，6mg/kg，Q12h×6周对照组，不给予安慰剂6月龄和1岁时随访TheJournalofPediatrics,2003,16-256月龄追访1岁龄追访更昔洛韦(n=25)无治疗(n=17)更昔洛韦(n=24)无治疗(n=19)改善6（24%）5（29%）4（17%）0（0%）正常15（60%）5（29%）8（33%）5（26%

8、）不变4（16%）0（0%）7（29%）1（5%）恶化0（0%）7（41%）5（21%）13（68%）恶化︰其他，P<0.01恶化︰其他，P=0.02更昔洛韦治疗症状性先天性CMV感染Ⅲ期临床研究更昔洛韦治疗症状性先天性CMV感染Ⅲ期临床研究其他临床效果分析6周体重增加治疗组1.2公斤(n=40)对照组1.0公斤(n=40,P=0.02)头围增加治疗组3.6cm(n=41)对照组2.5cm(n=40,P<0.01