严重腹腔感染的治疗进展

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1、腹腔内感染的病原菌特点及治疗进展内容前言；原发性腹膜炎/自发性腹膜炎；继发性腹膜炎。一.前言腹腔内感染是指由细菌引起的腹膜炎，是一种由细菌及其毒素引发的局部炎性反应，可以是全身性脓毒症的局限性等位症。腹腔内脓肿是局限于腹腔内的腹内感染。在住院病人中，尤其在肝脏病病房、普外科病房、重症监护病房，都是常见的严重临床并发症。一.前言从19世纪以来,尽管对腹腔内感染有了明确的认识,进行了有效的治疗,然而严重的腹腔内感染仍有30%的病死率。随着抗生素的广泛应用,目前腹腔内感染致病菌种类和耐药性已经有了明显的变化。本文分两部分综述了内科性腹腔内感染即原发性腹膜炎（Sponta

2、neousBacterialPeritonitis,SBP）和外科性腹腔内感染即继发性腹膜炎（SecondaryPeritonitis）的病原菌特点和治疗进展。二.原发性腹膜炎（SBP）发病机理微生物学治疗与预防发病机理SBP是指没有明显腹腔内感染源时所发生的腹膜炎症。在抗生素未问世时，SBP大约占急腹症的10%左右.随着抗生素的广泛应用，现在SBP占急腹症的比例<1-2%。SBP可以发生在任何年龄。在儿童,多数是在猩红热、肾病、营养不良等机体抗病能力低下的情况下并发上呼吸道感染,病原菌经血运而达腹腔引起SBP。发病机理在成人，SBP常发生于失代偿期肝硬化病人，国

3、外报道占肝硬化腹水住院患者的10%-25%，国内报道为20.6%。其发生率与基础肝病的严重程度有关，而与基础病因关系不大，如乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、心源性肝硬化等均可并发SBP。发病机理SBP也见于其它严重肝脏疾患，如重症病毒性肝炎，肝癌，暴发性肝衰等。其它如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、肾病综合征等也可合并SBP，但其发病率较肝硬化病人低得多。SBP偶尔也发生于无任何基础疾病的人群。SBP绝大多数发生在腹水的基础上。细菌感染腹水的途径是多渠道的，可通过血道途径、淋巴途径或通过肠壁从肠腔迁移至腹腔。在女性还可通过生殖道途径播散。发病机理在肝硬化病人

4、血道途径是主要的感染途径。肝硬化患者网状内皮系统（RES）防御机能低下,不能有效地发挥吞噬清除血中细菌的作用；加之肝硬化门脉高压，侧枝循环大量开放，血液不能有效经过肝窦网状内皮系统。因此，不能及时清除血液中细菌，使菌血症的持续时间延长。肝硬化病人肠道细菌也可通过肠壁直接到达腹腔。动物实验表明,在腹腔高渗状况下大肠杆菌可以通过小鼠小肠壁进入腹腔。发病机理在青春期前的女孩，SBP发生可能是引起生殖器炎症的病原菌沿生殖器粘膜上行蔓延至腹腔。青春期前的女孩阴道呈碱性环境，病原菌易于繁殖。有报道在SBP患者的阴道分泌物和腹水中同时分离出肺炎球菌。成年女性，因阴道呈酸性环境，

5、有一定的阴道自净作用，SBP发生的危险性相应减少，多发生于有宫颈炎的女性。发病机理在患有活动性淋巴结结核、肠结核、生殖器结核的病人中，结核性腹膜炎可以是结核杆菌直接进入腹腔引起。但绝大多数仍然是远处的结核病灶的血源播散，尤其是肺结核病灶的播散。在原发结核病灶完全治愈后，结核性腹膜炎的临床症状可以明显改善。微生物学几十年前，在儿童引起SBP的病原菌多是肺炎链球菌和A组链球菌。近年来，在对患肾病的儿童发生的腹腔内感染调查时发现，肺炎链球菌性腹膜炎比例下降，而革兰阴性（G-）的肠道细菌和葡萄球菌引起的SBP比例上升。微生物学70%左右的SBP由需氧革兰阴性菌感染引起，大

6、肠杆菌最为常见，几乎占整个致病菌的一半（45%-50%），其次为克雷伯氏菌，大约占11%左右，其它如肠杆菌属、假单胞菌属、枸橼酸杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、沙雷氏菌属、气单胞菌属等约占11%左右。约30%的SBP由链球菌属、葡萄球菌属、肠球菌属等革兰阳性（G+）球菌感染引起，其中以链球菌属感染为主。微生物学厌氧菌或微需氧菌引起的SBP极为罕见，厌氧菌性SBP多为多菌性，病原菌常为脆弱拟杆菌、吉氏拟杆菌、梭状杆菌、消化链球菌等。SBP罕见厌氧菌的原因是腹水中存在一定的内源性抗菌活性，不利于厌氧菌或微需氧菌生长。此外，腹水的含氧量丰富，接近混合静脉血的氧含量.偶尔

7、SBP也可以由淋球菌、沙眼衣原体或球胞子菌感染引起。微生物学整体上，90%以上的SBP为单一细菌感染，70-80%仍为需氧G-菌，大肠杆菌仍占整个致病菌的40%左右。产气肠杆菌引起的SBP比例下降，肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、聚团肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等G-菌引起的SBP比例上升。G+菌感染约占20-30%，肠球菌、葡萄球菌感染率上升尤其粪肠球菌和表皮葡萄球菌多见。金黄色葡萄球菌约占整个致病菌的2-4%，多发生于肝硬化并发脐疝糜烂的病人。主要为MRSA。微生物学单纯厌氧菌或微需氧菌引起的SBP仍罕见。真菌感染的发病率呈上升趋势，多为内源性条件致病菌，主要为念珠菌感

8、染，其中白