腹腔感染的治疗进展课件

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1、细菌性腹膜炎病原学及治疗进展安徽医科大学第一附属医院感染病科叶英1解剖生理腹膜●是一层很薄的浆膜，主要由间皮细胞组成。●表面积与全身面积相等，有很强吸收能力。腹膜腔●是脏层腹膜与壁层腹膜之间的潜在间隙，男性是封闭的，女性则经生殖器官与外界相连。●正常腹腔有少量液体约50-100ml。2概况●细菌性腹膜炎是指由细菌引起的壁层腹膜和脏层腹膜的炎症。临床上现分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎和第三类腹膜炎。●在肝脏病病房、普外科病房、重症监护病房，都是常见的严重并发症。3概况●从19世纪以来,尽管对细菌性腹膜炎有了明确的认识,进行了有效的治疗,然而仍有30%左右的病死率。●随着

2、抗菌药物的广泛应用,目前致病菌种类和耐药性已经有了明显的变化。4概况下面分别介绍自发性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis，SBP）继发性腹膜炎（SecondaryPeritonitis）第三类腹膜炎（TertiaryPeritonitis）5自发性腹膜炎（SBP）流行现状病原菌特点治疗与预防6流行现状SBP是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。SBP绝大多数发生在腹水的基础上。感染腹水的途径是多渠道的，可通过血道、淋巴或肠腔迁移,女性还可通过生殖道途径播散。7流行现状SBP可以发生在任何年龄。儿童：多数是在猩红热、肾病等机体抵

3、抗力低下时并发上呼吸道感染,病原菌经血运达腹腔引起SBP。成人：常发生于严重肝脏疾病患者，SBP发生率占严重肝病腹水患者的10%-30%。其它：可发生于恶性肿瘤、红斑狼疮等患者。偶尔也发生于无任何基础疾病的人群。8肝硬化病人SBP发生的主要途径：①：血行途径（门脉途径）：肠道细菌-肠壁毛细血管-门静脉系统-体循环。②：透壁途径：由于细菌移位，肠粘膜屏障作用削弱，肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透。③：淋巴途径：肠道细菌-肠淋巴循环-体循环。流行现状960年代，病死率100%90年代-至今住院病死率33%1年内复发率70%早期诊断抗生素的发展SBP，至今仍是难题10远期预后极差

4、11SBP的主要角色:加重原发病原发肝病其他原因SBP内毒素启动TNF-与Il-6为主的瀑布式炎症反应病理过程肾功能衰竭肝功能衰竭感染性休克12病原菌特点儿童：几十年前，病原菌多是肺炎链球菌和A组链球菌近年来，链球菌比例下降，而革兰阴性细菌和葡萄球菌比例上升。13成人：90%以上的SBP为单一细菌感染60-70%需氧革兰阴性菌感染；20-30%G+菌感染；厌氧菌或微需氧菌极为罕见。内源性条件致病真菌感染率上升病原菌特点141063例SBP腹水培养结果分析15需氧革兰阴性菌感染：大肠杆菌最为常见，几乎占45%-50%；其次为克雷伯氏菌，大约占11%左右；其它如肠杆菌属、

5、假单胞菌属、不动杆菌属、变形杆菌属等约占11%左右病原菌特点16革兰阴性菌变迁大肠杆菌仍是首位病原菌。克雷伯、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等机会性G-菌引起的SBP比例上升病原菌特点17G+菌变迁总体以链球菌属感染为主。肠球菌、葡萄球菌感染率上升，尤其粪肠球菌和表皮葡萄球菌多见。金葡菌约占2-4%，多发生于肝硬化并发脐疝糜烂的病人，主要为MRSA。病原菌特点18厌氧菌或微需氧菌引起的SBP极为罕见病原菌常为脆弱拟杆菌、吉氏拟杆菌、梭状杆菌、消化链球菌等SBP罕见厌氧菌的原因是①腹水中存在一定的内源性抗菌活性②腹水的含氧量丰富，不利于厌氧菌生长病原菌特点19真菌感染率上升

6、SBP治疗选用的抗生素往往起点高，用量大，疗程长，增加了真菌医院感染的危险性。为内源性条件致病菌，主要为念珠菌，白色念珠菌居首位，其它为曲霉菌等。病原菌特点20关于腹穿的时间早期诊断是关键肝硬化合并腹水患者入院时。有腹水的患者出现发热毒血症状、肝性脑病、肾功能不全时。所有发生上消化道出血的腹水患者诊断21如何提高诊断率？床旁直接取样加入培养瓶同时作需氧与厌氧菌培养腹水标本量至少10mlPMN增高且有SBP临床表现时的腹水培养阳性率也不超过60%22典型SBP腹水表现腹水PMN计数≥250/mm3腹水细菌培养阳性开始合适的抗菌药物治疗确诊的临床SBP23培养阴性的SBP不

7、典型SBP腹水表现PMN>250/mm3腹水培养阴性开始经验性抗菌治疗24菌性腹水定义：腹水培养阳性，PMN<250/mm3,无系统与局部感染的依据重复腹穿：腹水PMN>250/mm3,开始抗菌治疗腹水PMN<250/mm3,但培养持续阳性，抗菌治疗腹水PMN<250/mm3,培养阴性，菌性腹水缓解，可以暂不进行抗菌治疗25治疗与预防经验性使用抗生素在取得培养之前，一旦怀疑SBP，应立即经验性使用抗菌药物治疗，疗程14天（5天？)。伴随细菌耐药性的出现，治疗SBP的一线药物随着在不断调整。26治疗与预防经验治疗需覆盖最为常见的病原菌：肠杆