严重感染的治疗进展第三章

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1、严重感染的诊治进展李维勤南京大学医学院南京军区总医院全军普通外科研究所SICUSurvivingSepsisCampaignguidelinesforseveresepsisandsepticshock(2008版解读)一组临床症候群心率加快呼吸频促发热、大汗白细胞计数增多创伤感染急性胰腺炎、、、、脓血症、毒血症、脓毒血症、败血症脓毒症（sepsis）、菌血症…..创伤感染中毒出血损伤SIRSMODSMOFS1991年8月，美国危重病医学会和美国胸科医师学会（ACCP/SCCM）在芝加哥联合召开研讨会，重新定义SIRS、Sepsis、MODS2001年12月，华盛顿美国危重病医学会（

2、SCCM）、欧洲重症医学会（ESICM）、美国胸科医师学院（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）“国际脓毒症定义会议”的共识性的会议（concensusconference）感染（Infection）：1991：微生物存在于或侵入正常组织并引起局部的炎症反应2001：微生物及其毒素侵入引起局部的炎症反应菌血症（Becteremia）：血液内存在活菌，仅指在血培养阳性，如果血液中存在病毒、真菌等则分别称之为病毒血症和真菌血症等全身炎症反应综合征(systemicinflamatoryresponsesyndrome,SIRS)：由各种感染和非感染因素作用于机体，所导

3、致的一系列全身性炎症反应的过程其病因包括两类情况：由感染引发的SIRS：应更确切地称之为脓毒症；非感染性病因：如出血性休克、缺血、多发性创伤、组织损伤、急性胰腺炎、中毒、烧伤及药物热SIRS诊断标准（具备以下两项或两项以上体征）体温＞38C或＜36C；心率＞90次／分；呼吸急促，频率＞20／分，或过度通气，PaCO2＜4．3kPa；WBC>12000/㎜3，＜4000／㎜3或幼稚细胞＞10％脓毒症（Sepsis）：感染＋SIRS由感染引起的SIRS称为脓毒症脓毒症的诊断标准（1991年）：首先必须具有感染的确实证据，临床上存在可证实的感染灶，但血培养可以阳性或阴性；其余指标则与SIRS

4、完全一致“Sepsis”过去泛指各种病原微生物引起的感染。本定义赋予Sepsis更深层次的意义包含了感染及其病原微生物这一方面还包含了宿主对感染的反应“Sepsis”有两种翻译，一个是“脓毒症”，另一为“全身性感染”/“严重感染”严重脓毒症（Severesepsis）指脓毒症伴有器官功能障碍，低灌注或低血压。器官灌注不足可引起神志改变、乳酸血症，少尿等脓毒症性的低血压（Sepsis-inducedhypotensions）指收缩压＜12kPa（90㎜Hg）或较原血压水平降低5．3kPa（40㎜Hg）以上须排除其他原因引起的低血压，如失血或心源性休克等感染性休克或脓毒性休克（Sepsis

5、shock）1991年：虽经恰当的输液治疗，低血压依然存在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍.即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解，但低灌注或器官功能障碍却持续存在2001年：其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。其诊断标准为：收缩压<90mmHg或收缩压减少>40mmHg；平均动脉压<60mmHg；毛细血管再充盈>2s；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少多器官功能障碍综合征（MODS）多个器官功能发生改变，不能维持其自身功能，从而影响全身内环境的稳定器官功能障碍是相对的，MODS将随着病程的进展而改变，可以加重，也可以逆转多器官功能衰竭综合征（MOFS）2个以上的

6、器官或系统发生功能衰竭临床演进的特点是序贯性和渐进性加重，死亡率高器官功能衰竭的诊断标准（Fry，1991）拯救严重感染战役SurvivingSepsisCampaign全身性感染日益成为全球严重的问题全世界每年大约10万人口中就有50－100例每年1.5%~80%的速度上升发病人数和死亡人数超过乳癌、AIDS卫生机构和医务人员对全身性感染严重性的认识还不足严重感染和感染性休克2004治疗指南SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock2008--2008新指南的解读病例54岁男性,

7、糖尿病出现气短胃癌，胃大部切除术（毕Ⅱ）后8天你希望首先了解哪些病史?初始评估病史主要症状生理异常合并症大手术严重出血或输血趋势病例54岁男性,糖尿病出现气短胃癌，胃大部切除术（毕Ⅱ）后8天进一步需要了解哪些病史?后续评估病史既往病史,慢性疾病心理社会问题应用药物/过敏史家族史伦理/法律问题系统回顾病例54岁男性,糖尿病出现气短胃癌，胃大部切除术（毕Ⅱ）后8天最初体格检查的要点是什么?初始体格检查检查呼吸道呼吸循环意识水平后续体格检查检查呼吸心