精准肝切除的围手术期处理

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1、精准肝切除的围手术期处理——实践、探索、体会南京大学附属鼓楼医院肝胆胰外科南京大学肝胆研究所仇毓东肝脏外科的起步1888年，Langenbuch成功施行了第一例肝切除术1954年，Couinaud提出肝脏五叶八段的功能解剖50年代中叶，吴孟超提出肝脏的五叶四段的解剖肝脏外科的发展精确的术前评估精密的手术规划精细的技术操作精良的术后处理具有针对性的围手术期处理肝切除围手术期处理50～70年代激素高糖蒸鸡蛋80～90年代激素极化液血浆、白蛋白病理生理基础入肝血流阻断控制缺血-再灌注损伤肝糖原的消耗增加

2、能量储备血浆蛋白降低维持血浆胶体渗透压细胞分子生物学水平血流阻断术中失血肝组织丢失细胞因子大量释放：应激反应细胞能量代谢发生变化影响细胞修复、再生NFausto,etal.LiverRegeneration.Hepatology,2006;43,Suppl.1:S45-53肝切除后肝脏的能量需求包括：参与急性期反应、维护残余肝细胞功能和肝脏再生三个方面三者耗能总量与残肝细胞所能提供的ATP构成了能量代谢平衡MannD，LamW，HjelmN，etal.Humanliverregeneration:

3、hepaticenergyeconmyislessefficientwhentheorganisdiseased.Hepatology200134:557-65内在机制的探索缺血-再灌注、失血、肝组织丢失等损伤因素能量的大量消耗血浆蛋白的大量消耗机体出现负氮平衡进一步的思考应激状态能量消耗蛋白消耗酸中毒低血糖凝血紊乱损伤三角急性肝衰三角通过动物实验认识到：采用炎症因子的抑制剂可有效保护肝功能早期应用抗炎药物可能发挥更好的作用通过临床研究发现：采用特异性的炎症因子拮抗剂并没有取得满意的临床疗效多靶点

4、的炎症因子抑制剂更具有希望ω-3多不饱和脂肪酸对于手术患者：降低感染并发症发生率降低SIRS的发生率改善肝功能缩短ICU住院时间及总住院时间对于危重患者：降低再手术率改善呼吸及肾脏功能缩短ICU住院时间及总住院时间ω-3PUFA在肝切除中的研究70%大鼠肝切除模型ω-3PUFA对术后肝功能的保护ω-3PUFA对炎症因子的影响ω-3PUFA对能量信号通路的影响90%大鼠肝切除模型ω-3PUFA对生存率的影响ω-3PUFA对肝再生的影响ω-3PUFA对肝功能的保护总胆红素总胆汁酸谷丙转氨酶白蛋白ω-3

5、PUFA对炎症因子的调控TNF-αIL-6IL-4IL-10控制应激反应，对肝细胞的结构具有保护作用通过控制应激反应可以促进能量代谢通路90%大鼠肝切除的生存率控制应激反应，影响能量代谢，促进肝再生应激反应能量消耗损伤三角控制应激降低能量消耗促进肝再生临床存在的问题如何控制应激反应？如何有效提供能量？如何降低蛋白消耗？激素的问题双刃剑高糖的问题胰岛素抵抗能量无法有效利用白蛋白的问题蛋白消耗的真正原因过量蛋白的副作用采用炎症因子的抑制剂-乌司他丁可有效保护肝功能早期（从术中开始）应用抗炎药物可能

6、发挥更好的作用富含支链氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗对大范围肝切除对合并肝硬化的肝切除显著降低了手术并发症的发生率我们采用富含支链氨基酸和谷氨酰胺、中/长链脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗显著改善了术后患者的肝功能降低了围手术期并发症的发生率采用个体化的肠内营养具有更广阔的应用前景ω-3PUFA在肝切除的临床研究指标肠外组（23）肠内组（30）ω-3PUFAs组（29）P值年龄（岁）56.04±11.9356.73±11.7152.89±8.760.401性别（男/女）17/621/

7、919/100.703肝硬化（有/无）19/419/1113/160.084Child-pugh（A/B/C）23/0/030/0/029/0/01.000手术方式（较小体积切除/半肝以上切除）17/623/723/60.382术前ALT（U/L）36.47±23.3833.12±22.831.05±21.500.533术前AST（U/L）39.25±13.8633.72±17.3635.52±16.990.495术前TB（umol/L）14.29±4.9915.23±5.6414.12±6.51

8、0.643术前ALB（g/L）43.32±3.9542.40±2.7842.27±4.310.591术前开始使用富含ω-3PUFA，支链氨基酸的营养制剂采用肠内和肠外联合治疗的方案ω-3PUFA对术后肝功能的影响大范围肝切除显示出差异指标肠内组ω-3PUFAs组P值t值ALT术后3天313.52±285.43179.27±46.150.0242.432术后5天158.38±124.54110.6±38.720.0422.144术后7天87.46±67.53109.03±83.140