精准肝切除的围手术期营养支持

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1、精准肝切除的围手术期营养支持治疗南京大学附属鼓楼医院肝胆胰外科南京大学肝胆研究所仇毓东肝脏外科的起步1888年，Langenbuch成功施行了第一例肝切除术1954年，Couinaud提出肝脏五叶八段的功能解剖50年代中叶，吴孟超提出肝脏的五叶四段的解剖精准肝脏外科技术精确的术前评估精密的手术规划精细的技术操作精良的术后处理具有针对性的围手术期处理肝切除围手术期处理50～70年代激素高糖蒸鸡蛋80～90年代激素保肝药血浆、白蛋白肝切除的病理生理改变入肝血流阻断缺血-再灌注损伤肝组织的丢失能量储备消耗再生能力受影响肝脏合成功能受损凝血功能障碍血浆胶体渗透压下降细胞分子生物学水平的变化细胞因子

2、大量释放影响细胞修复、再生细胞能量代谢发生变化NFausto,etal.LiverRegeneration.Hepatology,2006;43,Suppl.1:S45-53肝切除后肝脏的能量需求参与急性期反应维护残余肝细胞功能肝脏再生MannD，LamW，HjelmN，etal.Humanliverregeneration:hepaticenergyeconmyislessefficientwhentheorganisdiseased.Hepatology200134:557-65残肝细胞所提供的ATP肝脏外科存在这样的关系缺血-再灌注、失血、肝组织丢失等损伤因素能量的大量消耗血浆蛋白的

3、大量消耗机体出现负氮平衡损伤与能量、营养物质的消耗应激状态能量消耗蛋白消耗酸中毒低血糖凝血紊乱损伤三角急性肝衰三角通过动物实验认识到：减轻缺血-再灌注损伤，可有效保护肝功能应早期采取措施控制应激反应和炎症因子释放在肝移植术后应用添加谷氨酰胺的全肠外营养支持减轻了移植肝缺血-再灌注损伤，改善了术后肝功能促进了蛋白质合成代谢，有效维持血清白蛋白浓度促进了小体积肝移植术后的肝再生TNF-αIL-6IL-4IL-10控制应激反应，对肝细胞的结构具有保护作用通过控制应激反应可以促进能量代谢通路90%大鼠肝切除的生存率控制应激反应，影响能量代谢，促进肝再生应激反应能量消耗损伤三角肝切除围手术期控制应激

4、代谢，调控炎症因子明显降低了细胞能量消耗，保护肝细胞功能，促进肝再生有效改善了能量代谢通路，保护紧密连接结构临床存在的问题如何控制应激反应？如何有效提供能量？如何降低蛋白消耗？激素的问题双刃剑高糖的问题胰岛素抵抗能量无法有效利用白蛋白的问题蛋白消耗的真正原因过量蛋白的副作用采用炎症因子的抑制剂-乌司他丁可有效保护肝功能早期（从术中开始）应用抗炎药物可能发挥更好的作用富含支链氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗对大范围肝切除对合并肝硬化的肝切除显著降低了手术并发症的发生率我们采用富含支链氨基酸和谷氨酰胺、中/长链脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗显著改善了术后患者的肝功能降低了围手术期

5、并发症的发生率早期肠内营养较肠外营养更有利于患者康复选择肝脏外科特异性的肠内营养MCTLCT肠粘膜细胞脂肪酶中链脂肪酸，甘油快速水解门静脉快速吸收胆盐乳化胰酶水解长链脂肪酸，甘油肠粘膜细胞甘油三酯乳糜微粒淋巴血液循环载脂蛋白、磷脂、胆固醇脂肪酸刘燕萍，李宁。中链甘油三酯的代谢特点及临床应用研究进展。肠外与肠内营养。2001;8(1):54-6肝内营养混悬液（TP-MCT）高比例MCT（60.5%）高胆碱含量（184mg/500ml)高含量酪蛋白(25g/500ml)无渣配方含有类胡萝卜素标准能量密度1.0单位：每500ml围手术期我们采用口服TP-MCT的肠内营养节约了静脉蛋白的用量，减少

6、了输液量，加快了胃肠道功能的恢复，缩短了住院时间“肠道预适应”使肠内营养的耐受力大大提高联合营养支持在肝切除的临床研究指标肠外组（23）肠内组（30）ω-3PUFAs组（29）P值年龄（岁）56.04±11.9356.73±11.7152.89±8.760.401性别（男/女）17/621/919/100.703肝硬化（有/无）19/419/1113/160.084Child-pugh（A/B/C）23/0/030/0/029/0/01.000手术方式（较小体积切除/半肝以上切除）17/623/723/60.382术前ALT（U/L）36.47±23.3833.12±22.831.05±2

7、1.500.533术前AST（U/L）39.25±13.8633.72±17.3635.52±16.990.495术前TB（umol/L）14.29±4.9915.23±5.6414.12±6.510.643术前ALB（g/L）43.32±3.9542.40±2.7842.27±4.310.591术前开始使用富含ω-3PUFA，支链氨基酸的营养制剂采用肠内和肠外联合治疗的方案联合肠内、外营养对术后肝功能的影响大范围肝切除