感染医学：猩红热

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1、猩红热SCARLETFEVER上海长征医院张瑞祺定义由能产生红疹毒素的β－溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征是突发高热、咽颊炎、弥漫性鲜红色点状红疹及恢复期脱皮。少数病人后期可出现心、肾、关节病变历史１６７５年，Ｓydenham首先作了临床描述，并定名Ｓchultz及Ｃharlton提出皮疹是由于链球菌毒素引起，随之Ｄick与Ｄochez给予确定清代，叶天士有较详细记述，中医称为“烂喉痧”或“疫喉痧”病原学形态学病原体为Ａ组β型溶血性链球菌（Ｓtreptococous　pyogenes，groupＡ），Ｇ＋，球形或卵圆形，呈链状排列。直

2、径０.５－１µm，无芽孢，无鞭毛，幼龄培养中有荚膜培养要求需氧或兼性厌氧，需在氧张力低及含５－１０％ＣＯ２的条件下生长需氧要求高，一般需有血液、血清或腹水的培养基中生长较好培育１８小时后菌落周围出现溶血现象抗原构造C抗原A--T（除Ｉ、Ｊ）Ａ占９５％，Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｇ偶尔致病表面蛋白抗原：Ｔ、Ｒ、ＳＯＲ、Ｍ（８０多个血清型）Ｍ蛋白为Ａ主要毒力抗原，具有抗吞噬作用，与链球菌毒力有关外毒素及酶红疹毒素链球菌溶血素Ｏ链球菌溶血素Ｓ玻璃酸酶链激酶链道酶红疹毒素产生　Ａ群，少数Ｃ、Ｇ群，与感染噬菌体有关分型　５种，以α型为最多作用　　引起皮疹、心肌炎、心肌梗死，

3、抑制网状内皮系统功能、抗体形成及吞噬作用，增强机体对溶血素Ｏ及内毒素的反应传染源主要是病人及带菌者。发病后２４hr至疾病高峰时期传染性最强，至皮肤脱屑阶段多无传染性说明患者在急性期得到及时、恰当和充分的治疗，病原菌于治疗２４hr后即被消灭链球菌其他感染（如丹毒、咽颊炎、扁桃体炎、中耳炎）也可成为传染源链球菌带菌者，也可成为传染源，且数量大，学校中儿童咽部带菌率可达１５－２０％，流行期，带菌率可高达５０－７０％，不易发现，应予重视传播途径空气飞沫传播密切接触传播皮肤创口或产道侵入人群易感性普遍易感病后仅对同型红疹毒素及同型病菌有长期免疫力，少数患者（３

4、.８－１０％）病后再发猩红热轻型病例及早期应用青霉素治疗者免疫力产生不足，猩红热的复发和再感染也可发生流行特征全年均可发病，以冬春季节多见，夏季偶尔有流行多流行于温带，寒带及热带少见我国北方可见流行，长江流域多为散发，华南少见多发生于２－１０岁，尤其是学龄前儿童发病率最高，６月以下乳儿及５０岁以上老人很少得病A群溶血性咽部粘膜及化脓性毒血症链球菌局部淋巴组织咽颊炎菌血症（病菌不断增殖，分泌毒素）化脓性病变咽颊炎、扁桃体炎、迁徙性化脓性病变颌下淋巴结炎、颈淋巴结炎内脏（肝、心、肾、脾）细胞变性、坏死、充血、出血中毒性病变皮肤皮疹脱皮舌乳头充血肿胀草莓舌

5、杨梅舌变态反应性病变关节炎、肾炎、风湿热、心肌炎、心内膜炎化脓性病变荚膜及Ｍ蛋白的抗吞噬　　　　局部增殖　　　化脓性炎症局部直接或经淋巴管侵入邻近组织咽后脓肿、中耳炎、扁桃体周围脓肿等细菌入血败血症迁徙性化脓性病变中毒性病变外毒素入血　　　毒血症、发热、头痛等红疹毒素　　　皮肤充血、水肿、上皮细胞增殖、白细胞浸润，以毛囊周围明显　　　猩红热皮疹　　　表皮死亡　　脱皮舌毛细血管扩张，充血、水肿　　舌乳头增粗、隆起　　草莓舌、杨梅舌变态反应性病变细菌某些型别与心肌、心瓣膜、肾小球基底膜等交叉免疫反应Ｍ蛋白或其他抗原的免疫复合物沉积于关节滑膜、心瓣膜及肾小

6、球基底膜临床表现潜伏期　　１２hr－１２天，多数２－５天分三期侵袭期畏寒、发热及全身中毒症状咽颊炎症状：咽痛、吞咽困难体征：咽部粘膜及扁桃体红肿、扁桃体上有黄白色点状或片状渗出物，易擦掉内疹软腭水肿、充血，见有米粒大红疹及／或出血点发疹期皮疹时间：多在起病１－２天，偶有迟至第５天出疹顺序：颈部、上胸部数小时胸、背及上肢　　　下肢皮肤经数天延及全身，下肢可无疹一般面部潮红，无红疹，而口围则因口轮匝肌处血管分布稀少而呈苍白色，称口围苍白（circumoralpallor）皮疹特点皮肤呈弥漫性潮红、充血，其上散布粟粒样大小均匀的点状充血性红疹，加压褪色皮疹

7、多为斑疹，偶呈丘疹，与毛囊一致，手感粗糙的鸡皮疹中毒重者可有出血疹热天汗腺阻塞，可发生粟粒样皮疹，如微小脓疱，但无脓液皮疹多有瘙痒血管脆性增加皮折红线（巴氏线，Ｐastialine）关节屈侧皮肤邹折处如肘窝、腋窝、腹股沟部可见瘀点密集呈红线状束臂试验（Ｒumpel－Ｌeede征）阳性肘上用止血带后，远端出现多数瘀点舌像草莓舌（strawberry　tongue）发疹同时，舌充血红肿、乳头肿大，突发于灰白色舌苔上杨梅舌（raspberry　tongue）第三天起，舌苔开始剥落，第一周末舌苔尽消，舌面呈深红色，表面浸润发亮或干燥，有裂纹，乳头粗大突起其他

8、淋巴结肿大，压痛，一般为非化脓性，多见于颌下及颈部淋巴结发热：持续２－３天后渐降，一般出疹后５天内达正常脱皮