ACEI和ARB在冠心病方面的应用-马骥

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1、ACEIvsARB在冠心病方面的应用浙江大学医学院附属第二医院心内科马骥内容提要ACEIvsARB在冠心病治疗中的地位ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略AIRE：Lancet1993;342:821–828.SAVE:NEnglJMed1992;327:669–677ISIS-4:Lancet1995;345:669–685HOPE:NEnglJMed2000;342:145–153ACEI治疗不同类型冠心病AIREn=2,006明显心力衰竭ISIS-4n=58,050HOPEn=9,541S

2、AVEn=2,231心功能不全急性心肌梗死+心功能不全急性心肌梗死冠心病/糖尿病+>1心血管危险因素EUROPA、PEACE稳定冠心病死亡危险MON-SL-0001-0109-0110早期干预试验（发病时间<24-36h）CONSENSUSIIGISSI3ISIS4CCS-1SMILE晚期干预试验（发病时间>48h）SAVE(EF≤40%)AIRE(临床心力衰竭)TRACE(室壁运动评分,EF≤35%)ACEI用于MI的循证医学证据SMILE试验：ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降低43%早期干预AmHeartJ,

3、2006,152(3):470-477.时间（天）生存概率安慰剂ACEIzofenopril43%ACEI治疗使STEMI患者的总死亡率降低26%FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析》48h：captopril/ramipril/?年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰剂OR:0.74(0.66–0.83)ACEI组:702/2995(23.4%)安慰剂组:866/2971(29.1%)总死亡率

4、26%晚期干预EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50复合终点全因死亡心血管死亡非致死性心梗卒中需住院的心衰CABG与安慰剂比较OR的下降（%）P<0.0001P=0.0004P<0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036DagenaisGR,etal.Lancet.2006Aug12;368(9535):581-8.Perindopril/ramipri

5、l/trandolaprilACEIARBCAMELOTAASKCHARM-AddedDIAB-HYCARALLHATCHARM-AlternationEUROPAANBP2CHARM-PreservedHOPECAPPPIDNTPART2STOP-2RENAALPEACEUKPDSSCOPEPROGRESSABCD(H)Val-HEFTSCATABCD(N)LIFEJMIC-BVALUEASCOT-BPLAACEI－－冠心病预防和治疗的全程用药危险因素（高血压,血脂异常,…粥样硬化冠状动脉斑块形成MI心衰左室功能紊乱心肌

6、重构内皮功能紊乱CONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995死亡斑块破裂QUIET2001HOPE2000EUROPA2003PEACE2004ASCOTADVANCEACEI用于AMI患者的建议Ⅰ类推荐、证据水平A：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异

7、常患者AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用07中国ACEI专家共识中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97－106.ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（2006update）ACEI合并左室射血分数≤40%的患者；合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者除非有禁忌症，均应开始并持续接受ACEI治疗:I(A)其它所有患者均可以考虑使用ACEI:I(B)ARB合并心衰或左心室射血分数≤40%的心梗患者，如不耐受ACEI则可应用ARB:I(A)其它不耐受

8、ACEI者则可考虑使用ARB:I(B)与ACEI联合应用于收缩性心力衰竭的患者：IIb(B)SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-2372.ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药ARB仅作为ACEI不耐受时的替代ACC/AHA2007STEMI指南（更新版）——