失眠病例观察表2015.01.16

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1、编号：针刺和艾灸治疗失眠的临床对照研究病例观察表姓名日期知情同意书研究单位：上海市针灸经络研究所尊敬的患者：我们邀请您参加正在进行“针刺和艾灸治疗失眠的临床对照研究”。该研究的承担单位为上海市针灸经络研究所。1.疾病介绍：失眠症是以入睡和（或）睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验。2.研究目的：本临床研究是采用以针刺为主治疗失眠，通过本项研究，可以对该疗法的临床疗效进行综合评价，验证该疗法的有效性，为原发性失眠的中医针灸治疗提供可靠的临床资料和理论依据。3.该疗法的受益：在以往的

2、研究中发现，针刺或艾灸治疗该病可以改善或缓解临床症状，提高患者生活质量。4.治疗过程、方法及疗程：收集符合失眠诊断标准的病例60例纳入研究，其中30例针刺治疗，30例艾灸治疗。治疗隔天1次，2次为1个疗程，共2个疗程，疗程结束我们会根据睡眠流行病学调查、阿森斯失眠量表AIS、匹兹堡睡眠品质量表PSQI、焦虑SAS和抑郁SDS量表进行疗效评价，并将结果如实告之。5.研究中的风险：如在针刺过程中出现晕针、皮下出血或其它不适，请立即告诉给您治疗的医师，我们将尽快采取相应措施进行处理。6.16自愿原则：您的参加完全出于您的自愿。我们

3、希望您能坚持完成本研究，因为您的参与将为病友提供可参考的医疗信息。1.研究之退出与中止：您可自由决定是否参加本研究。研究过程中，您不须任何理由，可随时撤销同意，退出研究，且不会引起任何不愉快或影响日后的医疗照顾。此外，您已充分了解必要时，医师亦可能中止该研究之进行。2.保护隐私：试验所得数据可能发表于学术杂志，但不会公布您的姓名，同时研究者将谨慎维护您的隐私权，如果发表试验结果，您的身份仍将保密。研究者、稽查人员及伦理委员会在不危害您的隐私情况下，依法有权检视您的数据。我已经详细阅读了以上内容，同意参加上述课题研究。患者签字

4、日期一般资料性别民族身高体重Kg出生年月日婚姻职业电话住址主诉：现病史：舌象：脉象：既往史：个人史;16家族史:辅检:初步诊断:诊疗意见:睡眠流行病学调查问卷社会－人口学资料:    性别：□男□女 年龄：_岁 工作情况：    您的工作是：□全职□兼职□其他     您的工作有倒班吗：□是□否     您是：□无工作□学生□家庭主妇□男士□退休□其他 睡眠状况评估:     您平时何时入睡？     工作日：时分    休息日：时分     您平时何时醒来？    工作日：时分    休息日：时分     您入睡需要多长时

5、间？    工作日：时分     休息日：时分    您经常打盹（小睡）吗？ □是□否（1）您经常午睡吗？ 工作日：□是□否 如果是，多长时间？时分 休息日：□是□否 如果是，多长时间？时分（2） 除午睡外，您还打盹（小睡）吗？    工作日：□是□否 如果是，多长时间？时分 休息日：□是□否 如果是，多长时间？时分 （3）总的来说，您认为您睡得好吗？□是□否    如果答是，转至（4）     如果答否：     您的睡眠困难持续多久了？有□天□周□月□年    您采取了哪些方法解决睡眠困难问题？     看医生 □是□否

6、 喝中药 □是□否16    少喝茶或咖啡 □是□否 喝含酒精饮料 □是□否     没用什么方法 □是□否 服用处方安眠药 □是□否（4）如果答是 您第一次服用安眠药，是 □医生的建议□亲戚朋友的建议□其他     您经常服用安眠药吗？ □最多每周一次□每周１到２次□每晚 总的来说，您满意现在的治疗方案吗？□是□否初次就诊阿森斯（Athens）失眠量表（AIS）对于以下列出的问题，如果在过去一个月内每星期至少发生三次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。入睡时间（关灯后到睡著的时间）０：没问题 １：轻微延迟 ２：显著延迟

7、 ３：延迟严重或没有睡觉 夜间苏醒 ０：没问题 １：轻微影响 ２：显著影响 ３：严重影响或没有睡觉比期望的时间早醒 ０：没问题 １：轻微提早 ２：显著提早 ３：严重提早或没有睡觉总睡眠时间 ０：足够 １：轻微不足 ２：显著不足 ３：严重不足或没有睡觉总睡眠质量（无论睡多长）０：满意 １：轻微不满 ２：显著不满 ３：严重不满或没有睡觉白天情绪０：正常 １：轻微低落 ２：显著低落 ３：严重低落白天身体功能（体力│精神，如记忆力、认知和注意力等）０：足够 １：轻微影响 ２：显著影响 ３：严重影响 白天思睡０：无思睡 １：轻微思睡 

8、２：显著思睡 ３：严重思睡     匹兹堡睡眠品质量表（PSQI）条目1：近1个月，晚上上床睡觉16通常为__点钟。条目2：近1个月，从上床到入睡通常需要__分钟。条目3：近1个月，通常早上__点起床条目4：近1个月，每夜通常实际睡眠__小时（不等于卧床时间）。条目5：近1个月，因下列情况