IGA肾病治疗指南

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1、KDIGO指南解读：IgA肾病的治疗 IgA肾病是青壮年最为常见的肾脏疾病之一，在亚裔人群中，IgA肾病占原发性肾病的30%～45%，其临床和病理表现、进展速度及预后迥异，20%的IgA肾病患者在10年内进展至终末期肾脏病，30%的患者最终进展至终末期肾脏病。IgA肾病的诊断、治疗和预后评估问题，新加坡、日本和澳大利亚分别发布了相关临床指南，但由于缺乏大样本RCT研究，故大部分指南的证据仅为B、C级。2011年3月肾脏病预后组织（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes ,KDIGO）发布了I

2、gA肾病的临床实践指南（公众审阅稿），近期将发布正式版本。KDIGO将指南推荐等级分为1级、2级或未分级，循征依据等级分为A、B、C、 D（见表一、表二）。KDIGOIgA肾病指南共有19条。推荐等级，1级1个（占5.3%），2级12个（占63.2%），未分级6个（占31.6%）。证据等级，A级0个，B级3个（占23.1%），C级6个（占46.2%），D级4个（占30.8%）。表一：推荐等级推荐等级含义患者临床医生政府部门1级“推荐”recommend绝大多数患者将按照推荐的要求治疗绝大多数患者给予推荐的治疗方案推荐意见可用作

3、制定政策参考2级“建议”suggest多数患者可按照建议来做，但还有很多人不需要有多种不同的方案可供不同患者选择。强调根据患者的要求和意愿制定治疗方案需要与相关利益方在进行进一步的协商表二：证据等级标准分级证据标准A级（高质量）试验结果和真实情况非常接近B级（中等质量）试验结果与真实情况可能较接近，不排除存在偏差之可能C级（低质量）试验结果与真实情况之间可能存在较大偏差D级（极低质量）试验结果本身多属推测，与实际情况相差甚远 1.    评估肾脏病进展的风险IgA肾病临床表现多种多样，从孤立性血尿到快速进展的肾小球肾炎；进展至

4、肾衰竭的速率也各不相同，且相似的临床表现其预后可能截然不同。国内一项对孤立血尿的患者随访12年的研究发现，14%的患者血尿消失，近1/3患者在病程中出现蛋白尿（>1g/d）或GFR下降。因此，全面的风险评估对于确定治疗方案和平衡治疗风险是必不可少的。KDIGO指南指出：评估包括对所有经肾活检证实为IgA肾病的患者进行继发病因评估（未分级）；在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾脏疾病进展的风险（未分级）；对肾脏疾病进展风险的评估，建议用肾脏病理特征评估预后（未分级）。多个大型的观察性研究证实，蛋白尿是IgA肾病预

5、后的最强独立预测因子，呈“剂量依赖”效应，尿蛋白定量越高预后越差。尿蛋白定量为1g/d是预后的一个分水岭，但尿蛋白定量介于0.5～1g/d和<0.5g预后是否有差异仍不清楚。对于儿童，仅有专家建议将尿蛋白定量0.5g/d/1.73m2作为部分缓解、0.16g/d/1.73m2作为完全缓解的指标。未控制的高血压导致尿蛋白增加，并促进疾病进展。虽然近来两个观察性研究发现并非初始GFR水平越低，其肾功能下降速度越快，但目前仍认为GFR水平与发生ESRD的风险相关。因此建议在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR。大量的研究已证实

6、病理在预后评估中的价值。2009年提出的IgA肾病的牛津分型，其预测肾脏病预后的独立病理指标包括系膜细胞增生、节段性肾小球硬化、毛细血管内增生和肾小管萎缩/间质纤维化。目前关于肾活检组织病理表现与预后不良之间关联的循证证据不足，期待正在进行的VALIGA研究（AdvancesintheEuropeanValidationStudyoftheOxfordClassificationofIgANephropathy）带来更新的结果。2.    降蛋白尿和降血压治疗推荐给蛋白尿>1g/d的患者长起使用ACEI和ARB，根据血压逐步上

7、调剂量（1B）。建议给尿蛋白在0.5～1g/d（儿童为0.5～1g/d/1.73m2）的患者使用ACEI和ARB（2D）。建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至<1g/d（2C）。蛋白尿<1g/d的IgA肾病患者，血压的靶目标值应<130/80mmHg，最初蛋白尿>1g/d者，血压的靶目标值<125/75mmHg（未分级）。研究结果表明，肾功能减退与尿蛋白量增加相关；持续蛋白尿≥3g/d患者肾功能减退速度比＜1g/d患者快25倍；蛋白尿由≥3g/d降到1g/d以下的患者可以达到与蛋白尿始终＜1g/

8、d患者相似的病程，且病程比蛋白尿始终≥3g/d的患者好得多。但目前尚无证据表明，当蛋白尿＜1g/d时，继续降低尿蛋白不会获得额外的好处。ACEI和ARB是本指南中唯一 “推荐”的治疗方法，证据级别较高。大量RCT研究证实ACEI和ARB能降低蛋白尿，但缺乏长期随访研究证实其能