抗菌药物的序贯疗法

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1、抗菌药物的序贯疗法序贯疗法目前尚无明确的定义，抗菌药物的序贯疗法(sequentialtherapy，SAT)是20世纪80年代的一种新型治疗用药模式。它是指对急性或中、重度感染住院的病人，先胃肠外给药(多为静脉给药)，待到临床症状或体征有明显改善后(一般需3～5天)，及时改为口服给药的一种治疗方法。抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药，也可以是同级抗菌药不同药物间转换。因此，序贯疗法又被称为转换疗法(switchtherapy)、下行疗法(stepdowntherapy)、后继疗

2、法(follow-ontherapy)。抗菌药物依照药效学特征可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。所谓浓度依赖型，即抗菌药物的抗菌强度与药物的血药浓度成正比，也就是说，血药浓度越高，抗菌力越强。属于此类的药物有氨基苷类抗生素等；时间依赖型是用药时间越长，抗菌活性越强，当血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)一定程度后，再增加抗菌药物浓度并不能增强其抗菌活性。ß—内酰胺类抗生素、大环内酯类、磺胺甲恶唑等便是这类抗菌药。一、序贯疗法提出的药效学基础1、ß—内酰胺类抗生素具有明显的时间依赖性，即静脉注射后短

3、期内的高血药浓度并不能明显增强其杀菌作用。因此，提出了ß—内酰胺类药物应尽量延长给药期间血药浓度超出致病菌MIC的时间。而临床疗效确切的口服ß—6内酰胺类抗生素也可达有效的血药浓度，通常应用头孢类抗生素。2、第三代喹诺酮类药物具有抗菌谱广，抗菌活性强，半衰期长，有明显的后效应(PAE)，与其他抗菌药物无交叉耐药等特点，而且，大部分药物既可静脉给药，又可口服给药，生物利用度高，体内分布广，可较长时间维持血药浓度在MIC以上，这些特点，决定了第三代喹诺酮类药物是序贯疗法的最佳选择。二、序贯疗法的适应症

4、1、呼吸道感染这是抗生素序贯疗法应用最多的一类感染。据国内报道，急性扁桃体炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、矽肺并发感染、多重耐药肺结核、小儿支气管炎和支气管肺炎、小儿肺炎、细菌性肺炎、支气管扩张并发感染、支气管哮喘并发感染、阻塞性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作、鼻窦炎、非典型性社区获得性肺炎、皮肤软组织感染等均可应用序贯疗法。2、泌尿系感染如急性膀胱炎、尿道炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作、结石并发感染。3、其它感染如细菌性痢疾、急性胃肠炎、恶性血液病、预防围术期后感染、预防妇科术后

5、感染、胆道感染等。国外关于抗生素的序贯疗法报道很多，但多数涉及的仍然是呼吸道感染如社区获得性肺炎等。对于抗菌药物很难进入的靶器官／组织感染，药物口服达不到MIC的，不适宜使用序贯疗法，如：感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎、中枢神经系统感染、眼内炎等。6三、适用序贯疗法的抗菌药物1、抗菌谱和抗菌活性大致相同。施行序贯疗法时，如果是在同一种抗生素之间进行，则抗菌谱一致不成问题。但如果是在不同的抗生素之间进行，那么就有抗菌谱不一致的问题，特别不同抗菌素之间的降级疗法更要注意。比如，使用第三代的头孢哌

6、酮或头孢他定注射液静脉给药治疗绿脓杆菌感染，随后使用头孢拉定胶囊进行序贯疗法显然是非常错误的。2、良好的药物动力学特征①口服抗生素必须吸收良好，有足够高的生物利用度(≥90％)。在口服一定的剂量后能够达到与静脉给药接近的血药浓度，这样才能够达到杀灭或抑制细菌的目的。氨基糖苷类抗生素、第二代头孢菌素(除头孢呋辛)、第三代头孢菌素类中的大多数、青霉素G、万古霉素、单环类ß—内酰胺类抗生素、多粘菌素B、两性霉素B等由于口服不吸收或吸收很少，生物利用度低，故不适用序贯疗法。氯霉素、复方磺胺甲恶唑(TMPS

7、MZ)、多西环素、米诺环素、利奈唑胺(1inezolid)、氟喹诺酮类、克林霉素、氟康唑和甲硝唑等既有注射剂也有生物利用度良好的口服制剂，可用于序贯疗法。②良好的体内分布特征。口服抗生素应该有与静脉注射抗生素有相同或相似的分布，在感染部位能够达到有效的抑菌或杀菌浓度，否则这种口服抗生素不适宜用于序贯疗法。③在体内代谢少。这主要是指以原形发挥抗菌作用的抗菌药物。④6半衰期长。同时具备上述条件的抗生素很少，临床上只能择优而用。3、不良反应少和耐药性低。不良反应少的抗生素可以提高患者对治疗的依从性，降低

8、就医成本。在序贯疗法中应尽量使用不良反应少或耐药性较低的抗生素，应选用胃肠耐受良好，胃肠不良反应最少，较少引起难辩梭状芽孢杆菌腹泻的可能性，低的过敏反应和肝毒性等严重不良反应的抗生素。四环素、大环内酯类、氨苄西林、利福平等因较易产生耐药性，应尽量不予选用。4、价格适中抗生素序贯疗法的主要推动力就是药物经济学因素。同种药物的口服剂型的价格低于注射剂。如果序贯疗法在不同的药物之间进行，则可能口服制剂的价格比静脉给药要高。尽管如此，由于序贯疗法可以缩短患者住院时间、降低不良反应(如静脉炎