溶血性贫血疾病

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1、溶血性贫血溶血性贫血第一节概述【定义】溶血(hemolysis)是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血(hemolyticanemia，HA)。骨髓具有正常造血6～8倍的代偿能力，溶血发生而骨髓能够代偿时，可无贫血，称为溶血性疾病。【HA的临床分类】按发病机制，HA的临床分类如下：（一）红细胞自身异常所致的HA1．红细胞膜异常(1)遗传性红细胞膜缺陷，如遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性棘形细胞增多症、遗传性口形细胞增多症等。(2)获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂(GPI)锚连膜蛋白异常，如阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)。

2、2．遗传性红细胞酶缺乏(1)戊糖磷酸途径酶缺陷，如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症等。(2)无氧糖酵解途径酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症等。此外，核苷代谢酶系、氧化还原酶系等缺陷也可导致HA。3．遗传性珠蛋白生成障碍(1)珠蛋白肽链结构异常不稳定血红蛋白病，血红蛋白病S、D、E等。(2)珠蛋白肽链数量异常地中海贫血。4．血红素异常(1)先天性红细胞卟啉代谢异常如红细胞生成性血卟啉病，根据生成的卟啉种类，又分为原卟啉型、尿卟啉型和粪卟啉型。(2)铅中毒影响血红素合成可发生HA。（二）红细胞外部异常所致的HA1．免疫性HA(1)自身免疫性HA温抗体型或冷抗体型（冷凝集素型、D-L抗

3、体型）;原发性或继发性（如SLE、病毒或药物等）。(2)同种免疫性HA如血型不符的输血反应、新生儿HA等。2．血管性HA(1)微血管病性HA如血栓性血小板减少性紫癜／溶血尿毒症综合征(TTP/HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、败血症等。(2)瓣膜病如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等。(3)血管壁受到反复挤压如行军性血红蛋白尿。3．生物因素蛇毒、疟疾、黑热病等。4．理化因素大面积烧伤、血浆中渗透压改变和化学因素如苯肼、亚硝酸盐类等中毒，可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血。【临床表现】急性HA短期内在血管内大量溶血。起病急骤，临床表现为严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、

4、寒战，随后高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疽。严重者出现周围循环衰竭和急性肾衰竭。慢性HA临床表现有贫血、黄疸、脾大。长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。慢性重度HA时，长骨部分的黄髓可以变成红髓。儿童时期骨髓都是红髓，严重溶血时骨髓腔可以扩大，X摄片示骨皮质变薄，骨骼变形。髓外造血可致肝、脾大。【HA发病机制与实验室检查】（一）红细胞破坏、血红蛋白降解1．血管内溶血血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时，溶血主要在血管内发生。受损的红细胞发生溶血，释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。血红蛋白有时可引起肾小管阻塞、细胞坏死。游离血红蛋白能与血液中的结合珠蛋白相结合。

5、结合体分子量大，不能通过肾小球排出，由肝细胞从血中清除。未被结合的游离血红蛋白能够从肾小球滤出，形成血红蛋白尿排出体外。部分血红蛋白在近端肾小管被重吸收，在近曲小管上皮细胞内分解为卟啉、铁及珠蛋白。反复血管内溶血时，铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞内。如近曲小管上皮细胞脱落随尿排出，即形成含铁血黄素尿。血管内溶血过程的实验室检查如下：(1)血清游离血红蛋白血管内溶血时大于40mg/L。(2)血清结合珠蛋白血管内溶血时低于0.5g/L。溶血停止约3～4天后，结合珠蛋白才恢复原来水平。(3)血红蛋白尿尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性。(4)含铁血黄素尿(Rous试验)

6、：镜检经铁染色的尿沉渣，在脱落上皮细胞内发现含铁血黄素。主要见于慢性血管内溶血。2．血管外溶血见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性HA等，起病缓慢。受损红细胞主要在脾脏由单核一巨噬细胞系统吞噬消化，释出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素。珠蛋白被进一步分解利用，血红素则分解为铁和卟啉。铁可再利用，卟啉则分解为游离胆红素，后者经肝细胞摄取，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素从胆汁中排出。胆汁中结合胆红素经肠道细菌作用，被还原为粪胆原，大部分随粪便排出。少量粪胆原又被肠道重吸收进入血循环，重吸收的粪胆原多再次通过肝细胞重新随胆汁排泄到肠腔中去，形成“粪胆原的肠肝循环”，小部分粪胆原通过肾

7、随尿排出，称之为尿胆原。巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等因造血有缺陷，幼红细胞在成熟前已在骨髓内破坏，称为无效性红细胞生成(ineffectiveerythropoiesis)或原位溶血，可伴有溶血性黄疸，是一种特殊的血管外溶血。血管外溶血的实验室检查如下：(1)血清胆红素：溶血伴有的黄疸称溶血性黄疸，以血清游离胆红素增高为主，结合胆红素少于总胆红素的15%。黄疽的有无除取决于溶血程度外，还与肝处理胆红素的能力有关，因此HA不一定都有黄疽。慢性HA由于长期高胆红素血