案例分析打印

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1、第一章反应堆实物案例分析n答题要点n1认真审视题目，答案往往会在题目中有明显提示；n2仔细思考问题，想清楚是在问什么，回答要有明确的针对性；n3要分清直接原因和根本原因的区别；n4对改进建议的回答要简明扼要n较常见的直接原因：n-操作错误；n-仪表失效（未校验、故障、损坏）；n-观察错误（读错指示、看不见仪表）；n-系统故障；n-外部事件。n较重要的根本原因：n-质保体系不健全、管理不严格；n-核安全文化培育不够，没有树立安全第一的理念；n-规章制度不健全、相关程序不充分；n-培训不充分，相关人员水平不够；n1某压水堆核电厂在满功率运行。突然，主控室出现安全壳放射性超标报警信号。操纵员经检查

2、、核实系一回路小破口事故。根据应急计划及应急行动水平，值长宣布进入厂房应急状态并立即向厂应急总指挥报告，营运单位应急系统启动。半小时后，破口进一步扩大，喷淋系统故障不能投入，安全壳内压力迅速上升至接近设计压力。技术支持组分析判断，已有部分燃料元件破损，预测两小时后需对安全壳采取过滤排放措施，以防止安全壳超压失效。n问：-此时是否需改变应急状态？如需改变，应按什么程序执行？n-此时应向地方政府应急组织提出什么建议？n-核电厂营运单位此时应采取那些应急措施？n参考答案：n-应改变应急状态，首先核电厂应急总指挥应宣布进入场区应急状态。n-同时向地方政府应急组织报告事故现状及对事故发展的预测，建议进

3、入场外应急状态。建议地方政府考虑适时采取保护公众措施（撤离、隐蔽、交通管制等）。n-营运单位应采取的措施：n-采取一切必要和可能的措施，保护反应堆安全及安全壳的完整性n-撤离场区非应急人员n-实施场区出入口控制n-实施应急进场监测2某试验堆燃料元件损坏事故某试验堆进行一项材料辐照考验。在考验试验的过程中，水质逐渐变差，甚至达到严重恶化的程度，继而发生运行的不稳定。但如果根据水质极度恶化就停堆处理，则较长时间的考验就会前功尽弃，经济损失也较大。考虑到试验已接近尾声，为了不影响进度，在侥幸心理的指使下继续冒险运行。结果发生了燃料元件损坏事故，造成放射性物质外泄，事故处理发生额外的集体剂量，经济上

4、也有很大损失。问：事故的直接原因和根本原因是什么？n参考答案：n直接原因：水质变坏，流道不畅，保护系统失效，致使元件损坏。n根本原因：n-核安全文化培育差，追求经济利益而违背了安全第一的原则；n-没有健全的质保体系，系统维护不好；n-没有健全的规章制度，系统状态不好却可继续运行；n-运行人员培训不充分，对运行工况判断不清。3某实验反应堆在满功率运行，实验回路中考验着UO2燃料元件，回路值班员X发现实验回路流量指示偏高，他就去调节试验回路的出口阀。为了运行中降低电能消耗，把回路循环泵旁路阀关死，仅用出口阀调节，出口阀调节十分敏感，仅1/8-1/4圈就能满足运行要求。为使调节过程中不发生低流量停

5、堆，值班员y闭锁了低流量停堆信号。值班员X调节出口阀。值班员y监视着流量指示，但未见流量下降,让值班员x再调出口阀。这时，元件破损检测仪亮起红灯，剂量值班室及试验回路工艺房发生剂量警报信号。值班长手动紧急停堆，对回路做了降温降压处理。值班长与X、Y一起检查情况。检查结果：（1）流量仪表失灵；（2）实验回路出口水温升高，超过安全限值；（3）元件破损检测和辐射指示超满量程。判断为UO2试验元件损伤。事故造成了向环境的放射性释放，并使处理事故的工作人员受到较大剂量，停产检修，造成重大经济损失。问题：从这次事故中应吸取那些教训？参考答案：（1）培育核安全文化，使员工都能真正贯彻安全第一的原则。（2）

6、制定严格的运行规程，建立严格的质量保证体系。杜绝违章操操作。（3）对系统作认真分析改造。运行方式上，为了降低电能消耗，将回路循环泵旁路阀关死，是出口阀调节过于灵敏，操作稍有不慎就容易发生事故。应该设置旁路阀及主阀，用两个阀门调节回路流量。以保证有较高的可靠性，并应重视定期检查。（4）值班员缺乏核安全、堆工及热工水力知识。值班员应进行严格的培训，考试合格后才可上岗。4某核电厂在堆芯装入核燃料后，对主系统补水的过程中，操纵员误将换料水箱2100ppm的硼水当作硼酸制备系统7000ppm的硼水与清水混合，补入了主系统。造成了一起硼稀释事件。幸而从硼浓度表指示发现问题，及时停止了补水过程，事件没有造

7、成严重后果。事件后调查发现，由于核电厂过于关心进度，在大量系统尚未完成调试的情况下急忙装料，导致许多系统尚未移交主控制室，使主控制室人员对核电厂整体状态缺乏了解和控制，因而并不知道系统状态已经改变，补水用的硼酸补给泵已从硼酸制备系统切换到换料水箱，造成了差错。问：从这一事件的发生应吸取哪些经验教训？参考答案：-在管理工作中应树立“安全第一”的思想，不能因赶生产进度，而出现危及安全的情况；-健全质量保证体系，严