慢性肾衰 陶可爱(新)

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1、鱼台县人民医院科别：内三科床号：40姓名：陶可爱住院号：223797入院记录姓名：陶可爱出生地：山东省济宁市鱼台县性别：男职业：农民年龄：48岁入院日期：2010年7月7日9时10分民族：汉族记录日期：2010年7月7日10时00分婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：腹胀、恶心、全身乏力5月余。现病史：患者于5月前无明显诱因出现腹胀、恶心、呕吐，夜尿增多，24小时尿量少于1000ml，伴面部浮肿、纳差、消瘦、全身乏力、四肢酸麻，劳累时感腰痛，呕吐时憋喘较重、大汗淋漓，无头痛、头晕、眼花、耳鸣，无咳嗽、咳痰、心慌、胸闷、

2、胸痛，无尿频、尿急、尿痛、血尿，亦无腹痛、腹泻。于济宁医学院附属医院检查诊断为“慢性肾功能不全”，住院并行血液透析治疗4次，病情好转后出院。今为求进一步诊疗来我院，门诊以“慢性肾功能不全”收住院。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠欠佳，夜尿增多，尿量减少，大便正常。消瘦明显。既往史：否认慢性肾炎、高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核病等传染病史及其密切接触史。否认重大外伤、手术史，有输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。无吸烟饮酒嗜好。生活尚规律。适龄结婚，子女均体健。家

3、族史：否认家族中有遗传病及传染病史。无其他病史可供。体格检查T36.2℃P80次/分R18次/分BP170/110mmHg鱼台县人民医院科别：内三科床号：40姓名：陶可爱住院号：223797中年男性，发育正常，营养差。神志清，精神差。自主体位，查体合作。面部浮肿，面色晦暗，全身皮肤粘膜无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无异常分泌物，口唇苍白，口腔无异常分泌物。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺

4、呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心率80次/分，心音亢进，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝区无明显叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，双肾区无叩击痛，肢体活动自如，肢端苍白，双下肢无水肿。肛门、外生殖器未查。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查暂缺。初步诊断：（1）慢性肾功能不全（尿毒症期）（2）肾性高血压病（3）肾性贫血鱼台县人民医院科别：内三科床号：40姓名：陶可爱住院号：2237972010

5、-7-710：30首次病程记录病例特点：（1）中年男性，平素体健。（2）腹胀、恶心、全身乏力5月余。（3）体检：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，BP170/110mmHg，神志清，精神差。面部浮肿，面色晦暗，结膜苍白，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心率80次/分，心音亢进，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝区无明显叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛，肢体活动自如，肢端苍白，双下肢无水肿。（4）辅助检查：暂缺。初步诊断：（1）

6、慢性肾功能不全（尿毒症期）（2）肾性高血压病（3）肾性贫血诊断依据：（1）中年男性，平素体健。（2）腹胀、恶心、全身乏力5月余。（3）体检：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，BP170/110mmHg，神志清，精神差。面部浮肿，面色晦暗，结膜苍白，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心率80次/分，心音亢进，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未能触及，肝区无明显叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛，肢体活动自如，肢端苍白，双下肢无水肿。鉴别诊断：

7、鱼台县人民医院科别：内三科床号：40姓名：陶可爱住院号：223797（1）慢性肾小球肾炎：病人有反复出现的血尿、蛋白尿，同时伴有高血压，病人浮肿较浅，多为眼睑浮肿，病情进入晚期，出现肾功能不全，可出现严重的浮肿，24小时尿蛋白定量小于3g，尿化验异常、水肿及高血压病史应达一年以上方可考虑该病。本病例不排除由本病所致。（2）肾病综合症：原发性肾病综合症主要表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高胆固醇血症等一组发病原因不明的临床综合症，诊断时须具备24小时尿蛋白定量大于3.5g，血浆白蛋白低于30g/L两个必备条件，

8、本病例基本不符。诊疗计划：（1）内护常规，Ⅱ级护理、低盐低蛋白饮食。（2）给予抗炎、改善肾循环、控制血压、对症支持等综合治疗。（3）完善相关检查。将该患者病情及诊疗计划已告知患者及其家人，表示理解并配合治疗。