脑和脊髓的被膜、血管

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1、第四节脑和脊髓的被膜、血管及脑脊液循环第二章中枢神经系统一、脑和脊髓的被膜硬膜:蛛网膜:软膜:厚而坚韧薄而透明富有神经血管3层：（外内）硬脊膜硬脑膜脊髓蛛网膜脑蛛网膜软脊膜软脑膜硬脊膜（一）硬膜1.硬脊膜spinalduramater向上：附着于枕骨大孔的边缘；向下：S2处变细，向下附着于尾骨；两侧：于椎间孔处与脊神经外膜相续。终丝终丝硬膜外隙epiduralspace：硬脊膜与椎管骨膜之间的窄腔。内容：淋巴管椎内静脉丛、疏松结缔组织脂肪硬脊膜硬膜外隙硬膜外麻醉1．硬膜外隙：是位于硬膜囊与椎管壁(即椎孔内壁骨膜和黄韧带)之间的窄隙。此隙

2、上端附于枕骨大孔边缘，下端终于骶管裂孔，由骶尾背侧浅韧带封闭。侧方可经椎间孔通连椎旁间隙。内容：丰富的脂肪组织、动脉、静脉和淋巴管，并有脊神经根通出。硬膜外麻醉就是将局麻药注人硬膜外隙内，阻滞脊神经的传导。一、硬膜外隙的阻滞麻醉硬膜外隙阻滞麻醉是将麻醉药注入硬膜外隙，麻醉该隙内的脊神经。（一）体位1、侧卧位是椎管内麻醉最常见的体位，病人向一侧卧，双肩的连线以及双侧髂嵴的连线与手术台垂直，大腿屈曲靠向躯干，头和颈向胸部弯曲，这样可使腰椎达到最大的屈曲，使棘突彼此分开，有利于正中或旁正中穿刺。（一）体位2、坐位病人在手术台中央，膝关节弯曲双

3、足放在凳子上，通常放在合适的架子上或靠在一个现场辅助物上。可以通过脊柱旁正中进行穿刺，这种体位对任何穿刺方法均为比较理想的体位，穿刺导管固定后将病人躺平为仰卧位以提高麻醉的阻滞平面。（一）体位俯卧位适宜于会阴部手术时，优点是麻醉后病人不需改变体位即可手术，该体位的穿刺点应选择在第1腰椎平面以下进针为宜，因第1腰椎以下的椎管内无脊髓。(二)穿刺进路硬膜外隙的穿刺进路有两种，即后正中和旁正中进路，两种方法各有其优点。后正中穿刺法通过脊柱的后正中线在相邻的椎骨之间向椎管内进针，进针的角度根据椎骨的棘突的方向不同而不同，在腰部穿刺针几乎成垂直方

4、向进针，而在胸段进针的角度可以变得更倾斜。当位置确定后，在选定的部位用局麻药注射一个皮丘，在椎骨的棘突之间进针，进针时针尖方向与棘突的方向相一致，穿刺针经过皮肤浅筋膜深筋膜棘上韧带棘间韧带黄韧带，再稍进针就可进入硬膜外隙。继续进针穿破硬脊膜至硬膜下隙，即刺破蛛网膜而达到蛛网膜下腔。（一）硬脊膜膜的厚度各段不一，以寰枕区为最厚(2～2.5mm)，颈胸段次之(分别为1.5mm和1.0mm)，腰段再次之(0.33~0.66mm)，骶段最薄(约0.25mm)。硬脊膜囊:上方附于枕骨大孔周缘，与硬脑膜相续，向下在乎第2骶椎高度形成一盲端，并借终丝

5、附于尾骨。硬膜囊两侧伸出筒状鞘膜分别包被脊神经前根和后根，形成硬脊膜。硬脊膜2．脊髓蛛网膜衬于硬脊膜的内面，薄而半透明。向上与脑蛛网膜相续，向下在平第2骶椎高度成一盲端。在两侧，随硬脊膜延包脊神经根，称为根蛛网膜。蛛网膜还向外面发出一些细小囊状突起，可穿过硬脊膜，突人硬脊膜外隙的静脉内，即蛛网膜绒毛。它们与颅内蛛网膜粒同属脑脊液回流装置。脊髓蛛网膜蛛网膜下隙：位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间，隙内充满脑脊液。向上经枕骨大孔与颅内相应的隙相通，向下达第2骶椎高度，向两侧在脊神经根周围形成脊神经周围隙。蛛网膜下隙在第1腰椎至第2骶椎高度扩大，称终

6、池。池内有腰、骶神经根构成的马尾和软脊膜向下延伸的终丝。蛛网膜下隙是充满脑脊液的“水囊”，脑脊髓悬浮于其中。胸段蛛网膜下隙呈筒状环绕脊髓，蛛网膜距脊髓3mm左右，穿刺时易损及脊髓。成人脊髓下端平第1腰椎下缘，第2腰椎以下蛛网膜下隙扩大成圆锥形终池，池中已无脊髓，只有脑脊液浸浮着终丝和马尾。故在第3—4或4～5腰椎间进行穿刺，一般不会损伤脊髓。临床上也常经第3、4或第4、5或第2、3腰椎棘突间刺人终池，抽取脑脊液或注射药液。坐位时，脑脊液由于重力作用流向下，使终池充胀，前后径可增至15mm。因此，蛛网膜下隙穿刺取坐位比卧位更易成功。3．软

7、脊膜与脊髓表面紧密相贴，并深入其沟裂内。前正中裂：软脊膜前纤维索后正中沟：后纤维隔脊髓两侧：齿状韧带。软脊膜3．齿状韧带三角形，额状位，介于前、后根之间底连脊髓，尖向外侧，推顶蛛网膜而附于硬脊膜。作用：维持脊髓正常位置。齿状韧带与颅骨内面骨膜融合为一层：（潜在的硬膜外腔）与颅盖骨结合疏松：易分离。骨折：硬膜外血肿。与颅底骨结合紧密：骨折：脑脊液外漏。2.硬脑膜cerebralduramater(1)隔幕：1）大脑镰cerebralfalx：2.硬脑膜形成的结构镰刀形，位于大脑纵裂内。大脑镰2）小脑幕：小脑幕切迹半月形,位于大脑横裂内.t

8、entoriumofcerebellum小脑幕小脑幕切迹疝：当颅内压增高时，可使海马旁和钩向下移位，嵌入小脑幕切迹，形成小脑幕切迹疝，压迫动眼神经根和大脑脚，产生同侧瞳孔散大，同侧动眼神经所支配的眼外肌瘫痪