健康评估记录单

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1、健康评估记录单一、一般资料n注意：在括号内选择性打“√”姓名：_____性别：年龄：_____职业：_______民族：_____籍贯：______婚姻：______电话：文化程度：_______医疗费支付形式：联系地址：________主管医师：_______责任护士：__________入院日期：入院类型：（）门诊（）急诊（）转入（来自医院或科室）入院处置：（）沐浴（）更衣（）未处置资料来源：________可信度：________二、主诉健康需求(主诉+简要病史)：___________________________________________三、现病史n现病史：

2、（）无（）有n患病时间：起病的缓急程度：n症状的特点（部位、性质、发作频率、持续时间、程度）：n有无病情的发展及演变：（）无（）有主要表现：伴随症状：n既往疾病史(医疗诊断+时间+是否洁愈)：_______________________目前用药情况：无_____有______药物情况（名称、剂量、时间和疗效）：四、既往史n既往健康状况：（）良好（）一般（）较差n过敏史：无_____有_______n家族史：无_______有_______n住院史：（）无（）有n手术史：()无()有五、生活状况及自理程度n(说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actua

3、l表示，没有差别的打“√”)n1、营养与代谢基本膳食：()普食()软饭半流食___天流食___天禁食___天___餐/日。膳食搭配：平衡膳食高蛋白、高碳水化合物、高脂肪、素食治疗饮食__________忌食__________其他__________________。水分摄入：种类，性质，量食欲：()正常()增加亢进________天/周/月，下降/厌食__________天/周/月近期体重变化：无增加/下降________千克________月咀嚼困难：()无()有(原因，持续时间性)吞咽困难：无固体液体(原因___________，持续时间性_____________)有

4、无饮食限制：()无、()有（饮食限制为：）近期体重有无明显变化：()无、()有（原因：）有无皮肤黏膜、头发、牙齿的异常：()无、()有（原因：）2、睡眠休息后体力是否容易恢复：()是()否(原因_________________________)有无睡眠异常：()无、()有（原因：）睡眠：正常入睡困难易醒早睡期多梦恶梦失眠辅助睡眠：无药物催眠术准备睡眠环境是否借助药物或其他方式辅助入睡：无、有其他：___________________________________________________n3、排泄型态排便次数_____次/天颜色_____性状_________量_

5、_______毫升/日有无异常改变：()无、()有（其诱发因素：）其他：________________________________________________________n4、健康感知/健康管理型态吸烟：（）无、（）偶尔吸烟、（）经常吸烟(______年______支/日，已戒_____________年)饮酒/酗酒：（）无、（）偶尔饮酒、（）经常饮酒(_____年______两(毫升)/日，已戒_____年)药物依赖/药瘾/吸毒：（）无（）有(名称_____________________年______剂量/日)是否经常做体检：（）无、（）有（频率：）平日能否

6、服从医护人员的健康指导：（）无（）有n5、活动/运动型态自理：全部、障碍(进食、饮水、穿衣、沐浴/卫生、穿着/修饰、如厕、转位、走动)活动能力：下床活动、坐椅子、卧床(自行翻身/协助翻身)活动耐力：正常、容易疲劳(描述_________________________________________)步态：稳、不稳(原因__________________________________________________)医疗/疾病限制：医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏/单/截/交叉瘫)辅助工具：无、轮椅、拐杖、手杖、助行器、假肢、其他_________________

7、_____6、认知与感知认知与感知有无改变：（）无、（）有（听觉、视觉、味觉、嗅觉、记忆力、注意力、语言能力和定向力）视、听觉是否借助辅助用具：（）无、（）有（辅助用具：）有无疼痛：（）无、（）有（部位：，性质：，程度：，持续时间：）学习方式：学习中是否有困难：（）无、（）有（困难：）7、自我概念自我感觉：（）良好（）不良好有无焦虑、抑郁、恐惧：（）无、（）有（原因：）8、角色与关系职业、社会交往情况：（）好、（）不好（原因：）角色适应有无不良：（）无、（）有（原因：）是否独居：（）否、（）是有无处理家