PY 肺栓塞的诊治

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1、肺栓塞的诊治一、与肺栓塞相关的几个概念(一)肺栓塞是指由于内源性或外源性的栓子堵塞了肺动脉或其分支，引起肺循环受阻，肺实质血液供应受阻的一组临床病埋生埋综合征。栓子来源：1.血栓：下肢深静脉血栓、盆腔静脉血栓、孤立的腓肠肌静脉血栓、肾／下腔静脉血栓、颈内静脉、锁骨下静脉、右心、中心静脉导管；2.其它：羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、瘤栓等。(二)肺血栓栓塞症(PTE):是由于静脉系统血栓脱落所致；来自下肢深静脉和盆腔静脉的血栓占80%(50、90%)。(三)下肢深静脉血栓(DVT)与肺血栓栓塞症有密切关系：50%的DVT伴PTE，70%的有症状的PTE伴DVT。(四)肺

2、供血：1.呼吸性细支气管以上山营养血管一支气管动脉供血；2.呼吸性细支气管以下由肺动脉供血；3.肺静脉逆行供血；4.可直接由外界供氧。肺栓塞后支气管肺泡的通气功能仍保持正常或基本正常，肺组织仍存活，较少引起肺梗死。(五)肺梗塞：栓于阻塞肺血管后肺组织发生缺血坏死。(六)血栓形成的条件;1.血管内膜损伤：外科妇产科手术、烧伤、外伤。2.血液淤滞(高凝)：口服避孕药、真性红细胞增多症、肾病综合、癌症患者。3.血流缓慢：长期卧床、肥胖、静脉曲张、充血性心衰、妊娠。二、早期识别肺血栓栓塞症的意义：1.发病率高：69/100000；美国30—60万人∕年；法国PTE=AMI；我

3、国据栓塞协作组统计40家医院发病较90年代增加了近10倍，且呈逐年上升的趋势。2.死亡率高：急性大面积肺栓塞1小时内的死亡率为11%；总死亡率占第3位，居肿溜、心梗之后；美国每年死亡人数超过10万人。3.肺血栓栓塞症是可以治疗的：诊治及时、方法正确、92%以上的病人可以生存或治愈；有资料表明，经治疗的PTE比末经治疗者死亡率低5—6倍，规范的治疗会明显减少肺栓塞症的复发率，减少慢性栓塞性肺动脉高压的发生。三、肺血栓栓塞症的病理生理————核心是肺动脉高压1.肺动脉高压的机理:(1)机械阻塞(2)神经机制：肺动脉内压力感受器机械刺激、化学刺激——肺动脉收缩(3)体液机制

4、：血栓表面活化血小板释放—血拴素——血管收缩——血小板聚集——5—羟色胺——肺血管收缩、舒张血管内皮细胞释放内皮素﹤=→机械化学刺激2.低氧血症机理(发生率85%)未阻塞部位血管扩张、血流增加…通气血流比失常==低氧血症肺水肿、萎陷、不张·…·肺A-V交通==肺内分流==低氧血症肺气道痉挛、肺水肿、肺不张萎陷·…低通气======低氧血症3.肺动脉高压与血管床阻塞的关系(1)20-30%的肺动脉阻塞肺动脉压即可升高;(2)30-40%的肺动脉阻塞肺动脉压大于30mmHg;(3)40-50%的肺动脉阻塞肺动脉压大于40mmHg;9(4)50-70%的肺动脉阻塞可导致严重

5、肺动脉高压;(5)85%肺动脉断流可致血压下降猝死。三、肺血栓栓塞症的临床类型1.急性肺心病2.出血性肺梗死、肺不张3.难以解释的呼吸困难4.慢性反复发作肺栓塞、肺动脉高压（慢性血拴拴塞性肺动脉高压CTEPH）四、肺栓塞早期识别的万法(一)PTE临床表现：1、症状：决定于栓子大小、数量和基础心肺功能；较小的肺栓塞可仅有短暂而轻微的呼吸困难，大面积肺栓塞可突然死亡。(1)呼吸困难、气短：80-90%，尤其在活动后加重，伴烦燥、惊恐甚至濒死感。(2)胸痛：40-70%，可呈胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛；(3)咯血：20-50%，常见少量咯血、大咯血少见；呼吸困难、胸痛、咯血—

6、—肺梗死三联征、出现者不足30%。（4）晕厥：20%，可为唯一或首发症状；（20%的晕厥可为严重心肺疾病引起，80为血管神经源性晕厥）(5)咳嗽：20-37%；可达50%；(6)心悸、发热等。2.体征：(1)呼吸系统体征：显著特征为呼吸困难，可有持续性紫绀、肺部哮鸣音和∕或湿罗音、偶在肺野有血管杂音，合并肺不张或胸膜炎时有胸膜摩擦音肺实变，胸腔积液相应体征；(2)循坏系统：心动过速；低血压或休克；颈静脉充盈或异常搏动；右心室抬举性搏动、奔马律、肺动脉瓣第二音亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音等急性右心功能不全体征；（3）深静脉血栓体征：30-50%，疼痛和压痛、皮肤色素沉

7、着、行走后易疲劳或肿胀加重；半数或以上病人可无自觉症状和明显体征。(二)辅助检查1.有创检查：肺动脉造影，分为普通肺动脉造影(CPA)和数字减影肺动脉造影(DSA)。金标准(l)CPA的临床应用评价：CPA可显示肺动脉及分支的全貌，可直接显示动脉内充盈缺损，充盈排空延迟或肺内无血流灌注的截断征象，敏感受性98%特异性95%—98%。缺憾：致残率1%，死亡率0.01—0.5%;病情危急状态时不能实施；亚肺段以下的肺栓塞很难作出判断。禁忌症：碘过敏，肾功能衰竭，左束支传导阻滞，严重充血性心力哀蝎严重血小饭减少症，严重是肺动脉高压者。2.无创检查（1）血气