肺栓塞诊治的困惑

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1、肺栓塞诊治的困惑北京大学人民医院朱继红相关概念肺血栓栓塞PTE（pulmonarythromboembolism）肺栓塞PE（pulmonaryembolism)肺梗死PI（pulmonaryinfarction)深静脉血栓形成DVT(deepvenousthrombosis)静脉血栓栓塞症VTE(venousthromboembolism)定义PE：各种栓子阻塞肺动脉,其发病原因为一组疾病或临床综合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为肺栓塞的最常见类型。肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶

2、段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（VTE）原发危险因素继发危险因素困惑之一病因有些病人没有常见的危险因素而发病。VTE与癌症之间的关系已经被充分的证明。近期的研究表明，10%所谓特发性PE患者随后发生恶性肿瘤。困惑之二诊断肺栓塞的诸多检查手段,但哪个是金标准?哪个准确度更高?哪个敏感性高？检查手段D－dimer血气分析心电图超声心动图检查胸部CT肺通气灌注扫描肺动脉造影最敏感指标:D-二聚体血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性PE或DVT时用定量ELISA方法检测，敏感性较高（>99%），PE或DVT时，D-二聚体多大于500ug/l但是也见到PE病人D-二聚体不高，比如陈旧的

3、血栓。D-二聚体对静脉血栓栓塞并非特异。D-二聚体>500ug/l对PE的阳性预测价值较低，因此不能诊断PE或DVT。另外，对于那些高龄者（9%的80岁以上怀疑PE的病人及住院期间发生可疑PE的病人）D-二聚体的特异性也较低。指南建议通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以除外PE。因其敏感性高而特异性低。D-二聚体检测对于高龄及住院病人阴性预测价值高。最常用指标:血气分析PE通常伴有低氧血症，但超过２０％的患者动脉血氧分压（PaO2）正常多数病例伴有低碳酸血症肺泡一动脉血氧分压差（DA-aO2）可增大，但诊断PE敏感性并不比PaO2增加，临床试验发现１５％-２０％已确诊的PE其肺泡一

4、动脉氧分压差正常。血气分析血氧分压与年龄PaO2＝102－0.33x年龄血氧分压与吸氧PAO2（吸氧前）[（760－47）x0.21-1.25xPaCO2]PAO2（吸氧后）[（760－47）xFiO2-1.25xPaCO2]＝参考指标:心电图右心室负荷过重的心电图表现（ＳⅠＱⅢ波形，Ｖ1一V3导联Ｔ波倒置，右束支传导阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重的PE相关联，且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。ECG：2005-3-28ECG：2006-3-3ECG：2006-3-4ECG比较2005-03-282006-03-032005-03-04关键指标:肺灌注扫描肺扫描在可疑的PE

5、诊断中起着关键的作用一系列大规模研究证实:肺扫描的结果应当与相关医师的临床怀疑相结合对于肺灌注扫描不能诊断且下肢无DVT的怀疑PE的病人，血栓栓塞的危险极低，因此可不用抗凝治疗对1529名肺扫描既不正常也不是高度怀疑的患者进行肺血管造影,其中385名被证实为PE（25％）。因此肺扫描的异常不足以作为决定任何类型治疗的依据(即它属于非诊断性结果)，而需要更进一步的诊断性检查。如果临床PE可能性很低，而且发生出血性合并症的危险性很大（例如术后阶段），还应选择肺血管造影。肺通气-灌注扫描肺通气-灌注扫描有价值指标:超声心动图肺动脉高压右心扩大右室舒张末期内径／左室舒张末期内　径>0.5室间隔运

6、动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动下腔静脉搏动消失右室室壁运动异常超声心动图可以识别一些存在右心血栓的病人，通常血栓从静脉系统向肺动脉移动。ICOPIR研究发现1135例PE病人中，4%右心内有血栓。另一项研究发现，在症状出现24小时内行超声心动图检查，右心血栓发生率为18%。发现心内血栓是早期高死亡率的标志。由于栓子具有可移动的危险，可导致大的PE。超声心动图检测到右心栓子需立即治疗。此时右心导管和血管造影是禁忌的。指南建议超声心动对于诊断临床怀疑的大的PE是有价值的。目前还需大量前瞻性研究去探讨超声心动图是否可确定哪些无体循环低血压或休克病人接受溶栓治疗能够受益。后起之秀:肺CT扫描

7、能发现段以上的肺动脉内栓子直接征象：充盈缺损间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失胸部CT胸部CT胸部CT胸部CT复查CT溶栓前溶栓后肺CT扫描曾一度被认为100%准确,目前CT有取代肺动脉造影成为金标准之势。肺CT结果正常能否除外肺栓塞?肺灌注显像低度可疑、螺旋CT正常的未予治疗的病人，随访3个月血栓栓塞发生率竟高达5.4%。需要更多的资料为螺旋CT在合理循证的肺栓塞诊断程序中确定一个正确的位置。指