肺栓塞诊治的困惑(朱继红)

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1、相关概念肺栓塞•肺血栓栓塞PTE（pulmonarythromboembolism）•肺栓塞PE（pulmonaryembolism)诊治的困惑•肺梗死PI（pulmonaryinfarction)•深静脉血栓形成DVT(deepvenousthrombosis)•静脉血栓栓塞症VTE(venousthromboembolism)北京大学人民医院朱继红定义原发危险因素•PE：各种栓子阻塞肺动脉,其发病原因为一组疾病或临床综合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。•PTE为肺栓塞的最常见类型。•肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组

2、织因血流受阻或中断而发生坏死。•DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（VTE）困惑之一继发危险因素病因•有些病人没有常见的危险因素而发病。•VTE与癌症之间的关系已经被充分的证明。近期的研究表明，10%所谓特发性PE患者随后发生恶性肿瘤。1困惑之二检查手段诊断∑D－dimer∑血气分析•肺栓塞的诸多检查手段,但哪个是∑心电图金标准?∑超声心动图检查•哪个准确度更高?∑胸部CT∑肺通气灌注扫描•哪个敏感性高？∑肺动脉造影最敏感指标:D-二聚体•血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产•D-二聚体对静脉血栓栓塞

3、并非特异。D-物，急性PE或DVT时用定量ELISA方法检二聚体>500ug/l对PE的阳性预测价值较测，敏感性较高（>99%），PE或DVT时，低，因此不能诊断PE或DVT。D-二聚体多大于500ug/l•另外，对于那些高龄者（9%的80岁以上•但是也见到PE病人D-二聚体不高，比如怀疑PE的病人及住院期间发生可疑PE的陈旧的血栓。病人）D-二聚体的特异性也较低。指南建议最常用指标:血气分析•通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以•PE通常伴有低氧血症，但超过２０％的患者动脉血除外PE。因其敏感性高而特异性低。氧分压（PaO2）正常•

4、D-二聚体检测对于高龄及住院病人阴性•多数病例伴有低碳酸血症预测价值高。•肺泡一动脉血氧分压差（DA-aO2）可增大，但诊断PE敏感性并不比PaO2增加，临床试验发现１５％-２０％已确诊的PE其肺泡一动脉氧分压差正常。2血气分析参考指标:心电图•血氧分压与年龄•右心室负荷过重的心电图表现（ＳⅠＱⅢPaO＝102－0.33x年龄2波形，Ｖ1一V3导联Ｔ波倒置，右束支传•血氧分压与吸氧导阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重的PE相关联，且各种原因导致的PAO（吸氧前）[（760－47）x0.21-1.25xPaCO]22＝右心室劳损时均可以出

5、现。PAO（吸氧后）[（760－47）xFiO-1.25xPaCO]222ECG：2005-3-28ECG：2006-3-3ECG比较ECG：2006-3-42005-03-282006-03-032005-03-043关键指标:肺灌注扫描•肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用•对1529名肺扫描既不正常也不是高度怀•一系列大规模研究证实:肺扫描的结果应当与疑的患者进行肺血管造影,其中385名被相关医师的临床怀疑相结合证实为PE（25％）。•对于肺灌注扫描不能诊断且下肢无DVT的怀疑•因此肺扫描的异常不足以作为决定任何PE的病人，血栓栓塞

6、的危险极低，因此可不用类型治疗的依据(即它属于非诊断性结抗凝治疗果)，而需要更进一步的诊断性检查。肺通气-灌注扫描•如果临床PE可能性很低，而且发生出血性合并症的危险性很大（例如术后阶段），还应选择肺血管造影。肺通气-灌注扫描有价值指标:超声心动图•肺动脉高压•右心扩大•右室舒张末期内径／左室舒张末期内径>0.5•室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动•下腔静脉搏动消失•右室室壁运动异常4•超声心动图可以识别一些存在右心血栓的病•由于栓子具有可移动的危险，可导致大人，通常血栓从静脉系统向肺动脉移动。的PE。•ICOPIR研究发现1135

7、例PE病人中，4%右心内•超声心动图检测到右心栓子需立即治疗。有血栓。另一项研究发现，在症状出现24小时•此时右心导管和血管造影是禁忌的。内行超声心动图检查，右心血栓发生率为18%。•发现心内血栓是早期高死亡率的标志。指南建议后起之秀:肺CT扫描•超声心动对于诊断临床怀疑的大的PE是•能发现段以上的肺动脉内栓子有价值的。V直接征象：充盈缺损•目前还需大量前瞻性研究去探讨超声心V间接征象：楔形密度增高影，肺不张，动图是否可确定哪些无体循环低血压或肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消休克病人接受溶栓治疗能够受益。失胸部CT胸部CT5胸部CT胸部C

8、T复查CT•肺CT扫描曾一度被认为100%准确,目前CT有取代肺动脉造影成为金标准之势。•肺CT结果正常能否除外肺栓塞?溶栓前溶栓后指南建议•肺灌注显像低度可疑、螺旋CT正常的未