难治性肾综的治疗余学清

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1、难治肾病综合征治疗中的一些问题中山大学附属第一医院肾内科余学清难治性肾综的治疗问题难治性肾综的定义●激素治疗8周无效●8周治疗有效，停药复发，再治无效●6月内复发>2次，12月内>3次●加用免疫抑制剂治疗无效难治性肾综的原因●感染●高凝状态●严重低蛋白血症●肾脏病理类型的转变●病人未遵从医瞩●用药不正规●其他如高脂血症等●调整肾上腺皮质激素的使用●细胞毒药物●CsA的使用●MMF的使用●抗凝、抗血小板和纤溶药物●调脂药的使用●NSAIDs的使用难治性肾综的治疗影响预后的因素●持续性血肌酐↑，Cr>4mg/dl●高血压，尤其是难于控制的●持续性重度血尿●大量蛋白尿●年龄>45岁，病程长>6月●尿

2、FDP持续阳性重症肾综的临床特点●全身性水肿；●Ccr<50ml/min/1.73m2●尿蛋白>5g/24hr；●血清白蛋白<20g/L；●高脂血症(正常值的2倍以上)●其它∶如高血压、左心衰等重症肾病综合征重症原发性肾小球疾病微小病变肾病●部分病人可出现自发缓解●2/3成人MCD激素治疗可完全缓解●反复发作者可应用CTX2mg/kg·d或CsA3-5mg/kg·d●首始治疗为60mg/m2(最大可达80mg/d)×4-6W然后40mg/m2×4-6w,●复发病人60mg/m2(最大量80mg/d),直至尿蛋白转阴，然后再用40mg/m2×1月●常复发的病人在使用激素的基础上使用8周烃化物

3、长程，小剂量激素可减少NS复发●激素抵抗病人CsA可能有效，并恢复Pre的反应性微小病变肾病治疗的建议方案Pre60mg/m2(最大80mg/m2)×4-6W有效无效（儿童：肾活检）Pre40mg/m2,qod×4-6WMCD其它病理类型不复发复发激素抵抗治愈CTX或CsA、Pre每日或隔日Pre60mg/m2(最大80mg/m2)×4-6W无尿蛋白时，改为40mg/m2×4W频繁复发激素依赖CTX或Chl+Pre×8WCTX2mg/kg/d×8W或长程隔日治疗或CsA3-5mg/kgd×6-12M局灶节段性肾小球硬化●无症状蛋白尿及肾病综合征各占50%常伴有高血压及肾功能不全●1/3病人

4、，伴有镜下血尿●治疗后完全缓解者病情稳定●未缓解病人，肾功能常↓，30-63%发展至肾功能衰竭●治疗无效病人与未经治疗病人结局相似●未治疗非肾病型患者预后较肾病型患者好●不利预后指标与其他肾小球疾病相似●约20%的FSGS可经激素治疗后缓解●激素无效者应用CTX或氮芥可↑20%●2/3的病人应用CsA蛋白尿减少但是肾功能可出现进行性损害●CTX2.5mg/kg·d×8W的疗效与CsA5mg/kg·d×6M相似，前者肾功稳定●NSAIDs可使部分病人尿蛋白减少，但是，部分病人出现肾功能损害●ACEI目前尚未有肯定的依据有效还是无效●病人一般应用强的松0.5-2mg/kg/d●大剂量（>60m

5、g/day）3月以上，剂量可逐渐减至0.5mg/kg·day●治疗6月以上才可判断是否激素抵抗●CsA浓度150-300ng/ml可有效，停药后复发要保持缓解须长期治疗●细胞毒药物（CTX，苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤）●血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发FSGS一些治疗原则FSGS的分类原发性或特发性FSGS●经典型FSGS●周缘型FSGS●顶端病变型FSGS●系膜增生型FSGS●细胞型FSGS●塌陷型FSGSFSGS的临床病理联系●多数有大量蛋白尿或肾病综合征●常有镜下血尿,高血压和肾功能损伤●细胞性FSGS蛋白尿尤为严重,黑人多见●肾间质纤维化是预后不良的病理指征●病理类型与预后关系的排序

6、顶部病变＜经典型＜周缘型＜系膜增生型＜细胞型和塌陷型膜性肾病10-20%的病人出现重症NS膜性肾病的一般情况●是成人NS的常见病因●1/3的患者将发展成终末期肾病●大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能保护肾功能，因而不能单独使用●环磷酰胺和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效●高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素●10年存活率达83%●肾静脉血栓形成的发生率达5-16%影响膜性肾病预后的因素●遗传因素●年龄●肾组织学改变●蛋白尿●肾功能●高血压持续性大量蛋白尿是影响MGN病人预后最重要因素MGN进展危险的评价指标●轻度进展危险尿检异常肾功能正常尿蛋白<4g/d●中度进展危险肾功能正常持续性蛋白尿4～8

7、g/d●高度进展危险肾功能异常和/或持续性蛋白尿≥8g/d膜性肾病治疗的一些争议●是否需要免疫抑制治疗？●免疫抑制治疗的指征？●合理的治疗方案？MGN的治疗措施和策略低度进展危险病人只有5%左右的病人进展至肾衰竭1.减少蛋白尿2.将血压控制至靶目标值3.使用ACEI或ARB4.密切追踪观察中度进展危险●单用皮质激素治疗无效●激素+细胞素药物有效●环孢素有效高度进展危险的病人（10%～15%）●蛋白