真菌感染与治疗马小军

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1、真菌感染及治疗北京协和医院感染科马小军真菌定义有真核，能产生孢子，不含叶绿素，以寄生或腐生等方式取得养料，仅少数类群为单细胞，其他都为分支或不分支的丝状体，能进行有性或无性繁殖，具有纤维质或壳质的细胞壁的一类生物。（到目前为止致病性真菌尚未发现有性生殖相）真菌的地位最初，生物学家把地球上的生物分为植物和动物两大界五界系统：原核生物界、原生生物界、植物界、真菌界和动物界六界系统：原核生物界、原生生物界、植物界、真菌界、动物界、病毒界真菌的基本结构孢子和菌丝孢子：是真菌繁殖的最小单位，是抵抗不良环境的结构，类似于高等植物的种子，是真菌分类鉴定的最主要依据，主要

2、是无性孢子菌丝：是微细的管状结构，有细胞壁、细胞膜、细胞浆和细胞核，分枝或不分枝，分隔或不分隔，有粗有细，着或不着色。假菌丝：由一系列芽孢连接形成的菌丝状结构。真菌的分类真菌酵母菌（念珠菌属、隐球菌属）丝状真菌微形丝状真菌（霉菌）巨形丝状真菌（蘑菇、木耳）真菌的致病机理真菌毒素中毒症变态反应致病真菌的变迁1986年：1.红色毛癣菌、2.须癣毛癣菌、3.紫色毛癣菌、4.糠秕孢子菌、5.白念珠菌、6.犬小孢子菌、7.絮状表皮癣菌、8.铁锈色小孢子菌、9.许兰毛癣菌、10.断发毛癣菌1996年：1.红色毛癣菌、2.白念珠菌、3.须癣毛癣菌、4.念珠菌种、5.酵母

3、菌、6.糠秕孢子菌、7.犬小孢子菌、8.近平滑念珠菌、9.青霉种、10.絮状表皮癣菌1986年与1996年我国前10位致病真菌分布情况结论酵母菌及酵母样菌在致病真菌中占了明显的地位，且有后来居上之势，而它们是条件致病菌。原因：高效的抗真菌药使皮肤癣菌得到了明显的控制，但广谱抗生素和介入治疗的广泛实施，致使条件致病菌的发病上升。常见致病真菌的感染浅部真菌病：是指由皮肤癣菌（毛癣菌属）侵犯皮肤及其附属物如指甲、毛发等的角蛋白组织中引起的一类疾病，即癣，包括头癣、体股癣等。深部真菌病：真菌侵袭皮下、粘膜及脏器如心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、骨骼等各个器官和

4、系统造成的疾病。一、念珠菌病是机会致病性真菌中的主要一属，以白念珠菌、热带念珠菌最常见，致病力也最强；其他少见的尚有克柔念珠菌、近平滑念珠菌、伪热带念珠菌。广泛分布于自然界，是正常人体的常驻菌，以消化道带菌率最高，其次是阴道、咽部、皮肤及肺部。感染易患因素：皮肤粘膜的机械屏障破坏、广谱抗生素应用导致正常菌群失调、皮质类固醇激素/免疫抑制剂/化疗/放疗、严重烧伤、肿瘤性疾病、器官移植、糖尿病、口服避孕药等。病理特点：表现不一，可有肉芽肿形成，系统性感染可见细菌分布于实质细胞内，呈多发性脓肿，以肝、肾、胃肠道多见，与结核不易鉴别。念珠菌病病原学检查涂片直接镜检

5、（高倍镜）可见卵圆形的出芽孢子及菌丝。染色（略）培养普通培养（略）。血培养：主要用于播散感染者。为提高检出率，应注意提供足够的血量10-30ml、BHI双相培养基广泛接触空气、标本至少保留14天、溶血沉淀法。念珠菌病诊断临床诊断困难。提示深部真菌感染的临床迹象有：（1）PMN（中性粒细胞）明显减少，出现持久、反复发热而对应有效抗生素无反应；（2）无PMN减少者，出现内眼炎并有玻璃体混浊；（3）皮肤发生红斑丘疹，并伴肌痛及右胸或左胸上1/4疼痛者，应怀疑有肝或脾念珠菌病，可作影像及取标本检查；二、隐球菌病主要侵犯中枢神经系统，占隐球菌感染的80%，预后严重，

6、死亡率高。隐球菌属包括17种和8个变种。致病菌主要是新生隐球菌。上海变种是非免疫抑制者的常见致病菌。鸽粪是最重要的传染源。致病机制（隐球菌的毒力因素）：（1）能在37℃下生长；（2）含有多糖荚膜，抗原性弱，导致免疫耐受；（3）酚氧化酶系统；易患因素AIDS、DM、lymphoma、neoplasma、SLE、免疫功能正常者也可发病。隐球菌病临床表现及检查中枢神经系统隐球菌病：脑膜炎型、脑膜脑炎型、肉芽肿型、囊肿型病原学检查：直接镜检：墨汁染色细菌培养：略抗原检查：乳胶凝集试验：用以检查液体标本中的隐球菌荚膜多糖抗原。特异性100%，敏感性99%隐球菌病诊断

7、较为困难。依赖获得细菌学证据。需要与结核性感染相鉴别。隐球菌病诊断注意事项凡未确诊的脑膜炎、脑炎、颅内占位性病变；结核性脑膜炎经炕痨治疗无效者应怀疑本病；有易患因素者，出现头痛、恶心、呕吐、发热；墨汁染色直接镜检应同时制作2张玻片，若未发现菌体，应进一步离心沉淀制片观察；培养应有2管，1周内无菌生长时，应振荡培养管后，继续观察2周。隐球菌病预后不良的指标（1）精神异常—脑炎型；（2）乳胶凝集试验滴度>1:1024；（3）CSF中细胞计数<20/mm3；（4）年龄<35岁；（5）血培养阳性；（6）低钠血症—原因不明；（7）CSF中隐球菌计数>280个/mm3

8、。隐球菌病复发的原因初治失败；以CSF无菌为治愈标准，忽略了其他部