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1、院内感染的细菌耐药问题及抗生素应用策略北京大学人民医院呼吸内科曹照龙2006-08-18新疆乌鲁木齐2004年10月12日2004年10月28日2004年10月31日2006年2006年2006年5月30日2006年6月5日2006年6月6日2006年6月9日2006年6月14日难治性肺炎的定义多种抗生素治疗效果不佳病原菌反复感染不易控制（结构性肺病、VAP等）多重耐药菌的感染患者基础情况差（高龄、合并严重基础疾病、多脏器衰竭等）少见病原感染而临床难以诊断、无法针对用药者等Majormicrobiological
2、concernsinhospitalacquiredinfectionsGramnegativecomebackESBLEnterobacteriaceae,Paeruginosa,AcinetobacterMRSA,VREincreaseMorefungi耐药性的发生机制灭活酶或钝化酶的产生抗生素的渗透障碍靶位的改变细菌的泵出机制抗生素的渗透障碍由于细菌细胞壁的障碍或细胞膜通透性的改变，抗生素无法进入到细胞内达到作用靶位而发挥抗菌效能抗菌药物分子越大、所带负电荷越多、疏水性越强，则不易通过细菌外膜细菌突变失去某
3、些孔蛋白也可导致细菌耐药改变靶位复制靶位改变靶位的生理特性绿脓杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制耐药机理一AmpC酶细菌泵出药物系统亢进+AmpC酶oprM外膜肽聚糖细胞膜碱性氨基酸MexB泵（膜转运体）PBPs??MexAOprD2亚胺培南帕尼培南辅助蛋白（融合蛋白）外膜通过性低下（oprD2缺损）+美罗培南耐药机理二外膜通道我国ESBLs的流行现状产ESBLs细菌的蔓延与第三代头孢菌素的广泛使用有关。产ESBLs的细菌以大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌为常见，其他革兰氏阴性杆菌如阴沟肠杆菌也不低。我国肺炎克雷白杆菌和大
4、肠杆菌产ESBLs率为13%-50%，肺炎克雷白杆菌产酶比例要超过大肠杆菌。ESBLs有100种以上的亚型，各亚型的地区性流行与用药习惯有关，调查表明：我国肠杆菌科细菌所产生的ESBLs中CTX-M最为常见。ESBL-producingE.coliandK.pneumoniae1994-2002Year%withESBLNPRSProject.E-testESBL的发生率：PUMCH％2005BSIEco:ESBL(62.3%)ESBLs基因型分布的地区性差异国家流行基因型日本Toho-1，SHV-2，-12，-
5、24，TEM-26韩国SHV-2a，-12，TEM-52法国TEM-3，-3-like,-24-like，SHV-3，-4英国TEM-10，-12瑞士SHV-2，-2a，-5，-12波兰TEM-47，-48，-49，SHV-5，CTX-M-3美国TEM-10，-12，-26南非TEM-53，-63，SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22中国CTX-M-3，-5，-9，-11，14，-15，SHV-12，-11，-28广州(CTX-M3,9)杭州(CTX-M-3,9,14,22,24SHV-11,12,2
6、)上海(CTX-M3)北京(CTX-M-3,9,11,14SHV-2,3,14)武汉(CTX-M3)成都(CTX-M3)天津(CTX-M3)新疆(CTX-M3,9)沈阳(CTX-M3)中国CTX-M型的ESBL爆发流行近5年国内医学文献报道体外敏感的第三、四代头孢菌素可否用于治疗产ESBLs细菌感染？？NCCLS规定产ESBLs细菌即便在体外药敏试验中对第三、四代头孢菌素敏感，也应视为耐药体内试验结果如果体外试验敏感，头孢吡肟、头孢他啶可有效治疗产ESBLs细菌所致感染1994-2004年3396株铜绿假单胞菌敏
7、感率1994-2002间2524株绿脓杆菌的总耐药趋势S%中国NPRSdata1994-2002间2524株绿脓杆菌的总耐药趋势S%1994-2002间2149株绿脓杆菌的耐药趋势铜绿假单胞菌的主要耐药机制膜通透性下降产β－内酰胺酶AmpC酶ESBLs碳青霉烯酶主动泵出机制生物被膜形成细菌生物被膜的作用阻滞抗菌药物的渗透吸附抗菌药物灭活酶，促进抗菌药物的水解被膜下细菌代谢低下，呈“亚冬眠状态”阻滞机体免疫系统对细菌的清除，产生免疫逃逸现象，减弱机体免疫力与机体的协同杀菌作用不动杆菌的主要耐药机制β－内酰胺酶Amp
8、CenzymesESBLsCarbapenemasesIMP－1，2，4，5OXA－23，24，25，26，27，40膜通透性下降主动外排机制2003年大肠杆菌的敏感性（NPRS，N=419）S%中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性变迁%Susceptible20042003CID，20042003,AnnalsofInternalMedicine正常微生物群：包括人体表和
