问诊及全身状态检查

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1、问诊及一般检查南京中医药大学西内教研室徐庆问诊的重要性是临床医生必须掌握的基本功是采集病史的重要手段对疾病的诊断和治疗有重要意义有助于对病情及预后的判断避免漏诊和误诊问诊的方法与技巧从礼节性的交谈开始，创造一个宽松和谐的交谈气氛。引导病人由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。避免诱问和逼问避免重复提问避免使用有特定意义的医学术语注意礼仪礼节问诊的内容一般项目6.个人史主诉7.婚姻史现病史8.月经生育史既往史9.家族史系统回顾一般项目姓名：单位：性别：职别：年龄：地址：婚否：入院日期：

2、民族：记录日期：籍贯：陈述者与可靠性主诉患者就诊时最突出的症状和持续时间，不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于1项时，应按发生时间先后顺序列出。一般不能超过20个字。无症状病人（定期复诊病或定期治疗病）可写诊断，如：左乳腺癌根治术后×年，第×次化疗。例：肺结核2年，加重5天。溃疡病5年，加重1天。反复上腹痛3年，复发2天。发现血压高20年，眩晕拌胸闷1天。√间断发作晕厥9小时。√咳嗽咳痰20年，加重拌气促3天。√现病史：是病史的主体部分，记述病人疾病的发生、发展及演变的全过程。自起病时第一个症状开始到

3、本次就诊为止，按时间先后顺序询问和记录。病史与主诉必须联系紧密，时间相符。重点描述以下几方面起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病缓急，原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素。主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。诊疗过程：包括发病后的诊断及治疗经过，作过何种检查，结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。一般情况：

4、包括发病后精神状态，饮食，睡眠，大小便等变化，对有鉴别诊断的阴性表现也应列出。对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。既往史对病人过去的健康状况及首患疾病，尤其与现在疾病有密切关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。传染病史、外伤手术史、预防接种史、过敏史。系统回顾头颅五官：有无视力障碍、耳聋耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗史。循环系统：有无心悸、胸闷、心前区压痛、头晕及

5、血压增高病史。消化系统：有无食欲不振，返酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史。泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑，反复鼻衄、齿银出血等病史。内分泌及代谢系统：有无营养障碍、多饮、多尿、多食、怕热、多汗、消瘦史，有无闭经泌乳、肥胖等改变，有无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变等。神经精神系统：有无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及幻

6、觉、妄想、情绪异常、精神错乱史。运动系统：有无关节肿痛、运动障碍、痉挛、震颤，有无肌肉红、肿、热、痛和活动障碍史。个人史记录出生地、居住地、居住条件及其期限。生活饮食习惯，有无烟酒嗜好及用量。有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。婚姻史结婚年龄、配偶健康情况，病故者应注明死因和日期。可疑患者应询问其不洁性交史。月经生育史：经期天数初潮年龄末次月经时间经期间隔天数（或绝经年龄），月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生育史应包括妊娠次数、生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手

7、术等。家族史记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康情况。如已病故，应说明死亡年龄及死亡原因。如家族中有肿瘤、高血压病、糖尿病、血液病、结缔组织疾病、精神障碍及遗传性疾病等，应详细询问并记录。基本检查法视诊触诊浅部触诊法深部触诊法叩诊直接叩诊法间接叩诊法听诊直接听诊法间接听诊法嗅诊体格检查一般情况：体温℃,脉搏次/分,呼吸次/分，血压/mmHg。发育（正常、异常、欠佳），营养（良好、中等、不良、消瘦、肥胖），体型（均称型、瘦长型、矮胖型），神志（清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷、谵妄、）

8、，（自动、被动、强迫仰卧、强迫俯卧、强迫侧卧、强迫坐位、辗转、角弓反张）体位,面色（红润、晦暗、苍白、萎黄或急性病容、慢性病容、垂危病容、脱水面容、二尖瓣面容、满月面容、甲亢面容、黏液性水肿面容、肢端肥大症面容、伤寒面容、苦笑面步态（稳健、蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀步态、间歇性跛行），对答（切题、答非所问、语无伦次），体检（合作、不合作）。皮肤：有无苍白、潮红、发绀、黄染、水肿、色