8第八章 重症监测治疗与复苏(外科学第七版)

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1、第八章重症监测治疗与复苏第一节重症监测治疗一、概述重症监测治疗室(intensivecareunit,ICU)是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。感染、应激等多种病因都可引起病人发生器官或系统的功能不全或衰竭、代谢障碍、内环境紊乱等。在此阶段，病人的病理生理变化非常迅速，需要对病人的生理功能进行系统、实时和动态的监测，并进行及时或有预见性的治疗。ICU现已发展为具有对重症病人进行监测、诊断、治疗和对生理功能的支持和调控等功能，并有培训专业人员和进行科研的能力，成为临床医学中的专门学科—危重病医学(critical

2、caremedicine)，是现代化医院中不可缺少的医疗单位。ICU的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。一般认为，规模较小的医院可设综合性ICU，为各专业服务。500张床位以上的医院应设有专业ICU。ICU的专业化是近年来发展的趋势，如外科重症监测治疗病房(SICU)、冠心病监测治疗病房(CCU)和呼吸监测治疗病房(RICU)等。也可将各专业ICU集中在一个区域，建立ICU中心或危重病医学科，可集中使用大型仪器和设备，有利于充分利用人力、物力和财力资源。ICU床位在综合医院一般为总床位的3-6%，在专科医院(如心脏外科)可增加到10-15%。ICU是一个多专业协作的医

3、疗单位，必须分工明确，组织有序。ICU主任全面负责医疗、教学、科研及行政管理工作。主治医师1-2名，主要负责日常医疗工作，并与护士长共同负责日常病房管理工作。住院医师2-4名，实行24小时值班制，负责收治病人，基本监测的实施和常规治疗。病人入ICU后主要由ICU主治医师负责管理与治疗，但病人的原病情仍应由该专业的主管医师负责，原来的经管医师仍然是该病人的主管医师，并对治疗负责。ICU医师还应与心脏病学、药理学、营养学、影像医学等专家密切联系。护士长1-2名，负责护理和护士培训工作，并参与行政管理。在正常工作期间，责任护士与床位数的比例为1：1-2。护士总数与床位数的比例为3：4。二、I

4、CU的工作内容ICU的主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资料;对临床资料进行综合分析以作出正确诊断;及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势;针对病情采取积极有效的治疗措施，防止严重病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发病;经过适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。主要内容包括:(一)循环系统1.循环监测心电图是危重病人的常规监测项目。监测心电图的临床意义主要是了解心率的快慢，心律失常类型的诊断，心肌缺血的判断等。血液动力学监测，尤其是有创伤性监测，可以实时反映病人的循环状态，并可根据测定的心排出量和

5、其他参数计算出血流动力学的全套数据(表8-1)，为临床诊断、治疗和预后的评估提供可靠的依据。表-血流动力学参数及计算方法2.根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则在ICU维持重症病人循环功能的稳定是十分重要的，这有赖于对心率、心律、心脏前负荷、后负荷和心肌收缩性的正确评价和维持。连续监测循环功能有利于对循环状态的判断和治疗原则的确定。当肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)低于10mmHg，表示心脏前负荷降低，有效循环血量不足。应参考血细胞比容(HCT)及血浆胶体渗透压，选择不同输液(晶体液、胶体液或全血)补充。当PCWP高于18mm

6、Hg时，说明心脏前负荷升高，应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，可使PCWP降低，保护心肌功能，心排出量(cardiacoutput,CO)增加或维持不变。当TPR低于100kPa·s/L时，表示心脏后负荷降低，应首先补充血容量，并可辅以适量血管收缩药治疗。当TPR高于200kPa·s/L时，表示心脏后负荷升高，应用血管扩张药可使心搏出量(strokevolume,SV)和CO增加，并降低心肌氧耗量。当心肌收缩性降低时，表现为心脏指数(cardiacindex,CI)和左心室排血作功指数(leftventricularstrokeworkindex,LVSWI)降低，可用正性心肌力药物治

7、疗，必要时应用主动脉内球囊反搏辅助。当心肌收缩力增强，心率增快，血压升高，心肌氧耗量增加时，适当应用a-肾上腺能受体阻滞剂或钙通道阻断剂，可降低心肌的氧耗量，起到心肌保护作用。(二)呼吸系统1.呼吸功能监测急性肺通气功能衰竭在术后病人中并非少见，术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一。手术前肺功能异常者较易发生术后肺部并发症，术前肺功能正常者的术后肺部并发症的发生率约为3%，而异常者为70%。因此正确认识和监测术后肺功能改变，对于预防术后肺部并