4.《中国工程院院士候选人提名书》（样本） - 中国工程院院士

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1、附件2样本中国工程院院士候选人提名书（2011年度）被提名人姓名：专业技术职务：专业或专长：拟提名学部：提名单位：遴选部门：中国工程院印制一、基本信息姓名性别出生年月日（公历）民族出生地党派籍贯身份证件名称证件编号工作单位行政职务单位所属部门、省、自治区、直辖市单位通讯地址单位所在地邮政编码单位电话住宅电话手机传真电子信箱专业或专长专业技术职务遴选部门、省、自治区、直辖市曾被提名、推荐为院士候选人情况年度（工程院）年度（科学院）二、主要学历（从大专或大学填起，六项以内）起止年月校（院）及系名称专业学位三、主要经历（十项以内）起止年月工作单位职务/职称四、

2、主要学术团体兼职（六项以内）起止年月学术团体名称兼职职务五、在工程科技方面的主要成就和贡献（限3000字）六、重要科技奖项[包括国家三大奖，省、部级一、二等奖等，限填六项以内（同一成果及相关科技奖项，只填写一项最高奖项）。请在“基本信息”栏内按顺序填写成果（项目）名称，类别（国家、省、部）名称，获奖等级，排名，获奖年份，证书号码，主要合作者]序号基本信息本人作用和主要贡献（限100字）123456七、发明专利情况[限填六项以内。请在“基本信息”栏内按顺序填写实施的发明专利名称，批准年份，专利号，发明（设计）人，排名，主要合作者，本人在专利发明和实施中的主

3、要贡献。如无实施证明材料则视为专利未实施]序号基本信息本人作用和主要贡献（限100字）123456八、论文和著作[限填有代表性的论文和著作十篇（册）以内。请在“基本信息”栏内按顺序填写论文、著作名称，年份，排名，主要合作者，发表刊物或出版社名称]序号基本信息本人作用和主要贡献（限100字）12345序号基本信息本人作用和主要贡献（限100字）678910九、工程设计、建设、运行、管理方面的重要成果（限填五项以内）序号名　称本人作用和主要贡献（限100字）12345本人愿意接受提名，并对以上所有填写内容的真实性负完全责任。被提名人签名:年　　月　　日十、提

4、名单位推荐意见提名单位材料审查委员会意见(150字以内)材料审查委员会负责人签名（盖章）：年　　月　　日提名单位意见（对被提名人成就、贡献和学风道德的评价，600字以内）提名单位盖章：提名单位负责人签名（盖章）：年　　月　　日　　　　　　　　十一、遴选投票结果（总票数，通过遴选的候选人的得票数及排序）和遴选委员会成员名单（姓名、专业技术职务、工作单位）遴选委员会负责人签名（盖章）:年　　月　　日十二、遴选部门、省、自治区、直辖市推荐意见：遴选部门、省、自治区、直辖市盖章：负责人签名（盖章）：年　　月　　日