1.中国工程院院士候选人提名书样本(院士提名用)

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1、中国工程院院士候选人提名书（院士提名用）被提名人姓名:专业技术职务:专业或专长:拟提名学部:提名院士:中国工程院印制2015年度一、基本信息姓名性别出生年月日（公历）民族出生地党派籍贯身份证件名称证件编号工作单位行政职务单位所属部门、省、自治区、直辖市单位通讯地址单位所在地邮政编码单位电话住宅电话手机传真电子信箱专业或专长技术职称曾被提名、推荐为年度（工程院）院士候选人情况年度（科学院）二、主要学历（从大专或大学填起，六项以内）起止年月校（院）及系名称专业学位1三、主要经历（十项以内）起止年月工作单位行政职务/技术职务/职称四、主要学术团体兼职（六项以内）起止年月学术团体名称兼职

2、职务2五、在工程科技方面的主要成就和贡献（限3000字）3六、重要科技奖项[包括国家三大奖，省、部级一、二等奖等，限填六项以内（同一成果及相关科技奖项，只填写一项最高奖项）。请在“基本信息”栏内按顺序填写成果（项目）名称，类别（国家、省、部）名称，获奖等级，排名，获奖年份，证书号码，主要合作者]序号基本信息本人作用和主要贡献（限100字）4七、发明专利情况[限填六项以内。请在“基本信息”栏内按顺序填写实施的发明专利名称，批准年份，专利号，发明（设计）人，排名，主要合作者，本人在专利发明和实施中的主要贡献。如无实施证明材料则视为专利未实施]序号基本信息本人作用和主要贡献（限100字

3、）5八、论文和著作[限填有代表性的论文和著作十篇（册）以内。请在“基本信息”栏内按顺序填写论文、著作名称，年份，排名，主要合作者，发表刊物或出版社名称]序号基本信息本人作用和主要贡献（限100字）6序号基本信息本人作用和主要贡献（限100字）7九、工程设计、建设、运行、管理方面的重要成果（限填五项以内）序号成果简介本人作用和主要贡献（限100字）根据候选人只能接受单渠道提名的规定，本人接受院士提名，并对以上所有填写内容的真实性负完全责任。被提名人签名:年月日8十、候选人所在单位审核意见（具有法人资格的候选人人事关系所在单位对候选人材料的真实性、准确性以及政治表现、廉洁自律、道德品

4、行等方面审核，限600字以内）本单位按照中国工程院院士增选工作相关规定对候选人材料进行了审核，候选人提名书无涉密内容。单位负责人签名（盖章）：单位盖章：年月日9十一、院士提名意见（对被提名人成就、贡献和学风道德的评价，600字以内）本人了解被提名人的成就、贡献与学风道德等情况，对提名材料的真实性负完全责任，愿意提名。提名人签名：年月日10