重症急性胰腺炎消化内科

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1、重症急性胰腺炎的治疗一急性胰腺炎分类轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。APACHEⅡ评分>8分。BahhazarCT分级系统≥Ⅱ级二重症急性胰腺炎分类无脏器功能障碍者为I级;有脏器功能障碍者为Ⅱ级;其中72h内经充分的液体复苏，仍出现脏哭功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。特点:(1)发展迅猛，呈进行性发生肺、循环及肾等多器官功能障碍；(2)早期出现难以纠正的低氧血症；(3)腹腔室隔综合征(ACS)发生率高；(4)后期胰腺感染等并发症发生率高；(5)胰腺损害CT评分高；(6

2、)为SAP中的特重型，预后差，早期死亡率高。三重症急性胰腺炎治疗急性反应期的处理;局部并发症的治疗．四　急性反应期的处理病因的治疗胆源性急性胰腺炎：首先要行肝胆ＣＴ或ＭＲＣＰ（推荐）鉴别有无胆道梗阻病变．１．凡伴有胆道梗阻者，一定要及时解除梗阻（24h～72h内），首选ＥＳＴ取石及鼻胆管引流(ENBD)２．对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP以明确胆道病因，同时置管引流。高血脂性急性胰腺炎：近年来明显增多，因此人院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否应用可能升高血脂的药物，需要早期监测血脂。这类患者要限用脂肪乳剂，药物治疗可以采

3、用小剂量低分子肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。酒精性急性胰腺炎：强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态；强调缓解Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。其他病因：对于其他能发现的病因，也要及时针对病因治疗。如高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。液体复苏、维持水电解质平衡由于胰周及腹膜后大量渗造成血容量丢失和血液浓缩，以往认为需大量补液(5ml/kg/h),随着对腹腔间隔室综合征(ACS)认识的深入,现在强调可控制性液体复苏1胶、晶比值：1:2,减少组间

4、隙液体潴留2动态监测CVP或PWCP及HCT作指导进行扩容,扩容速率控制：血液动力学紊乱逐渐纠正;3扩容达标：2项或以上指标-HR<120次/分-MAP65-85mmHg-HCT≤35%-UO≥1ml/kg/min胰腺休息疗法如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。新观点:SAP患者经生长抑素与生长激素联合治疗疗效较单用生长抑素为好双激素联合治疗提高疗效的可能机制：1)抑制多器官TNFαmRNA转导分子水平高表达及各种炎症因子的产生;2)应用GH可使SAP患者肠粘膜功能得到保护,纠正负氮平衡.热点研究:针对炎症因子和细胞介质的治疗措施1)抗体中和疗法如：TNF-a抗体、抗

5、IL-8抗体2)应用炎症介质拮抗剂如：重组IL-10、EGF、血小板激活因子拮抗剂（Lexipatant来昔帕泛）营养治疗1营养治疗的原则:减少胰液分泌，防止炎症和坏死继续发展；纠正SAP所致的营养物质异常代谢；提供有效的营养底物，尽可能降低分解代谢，预防和减轻营养不良；改善肠黏膜屏障功能，预防肠源性感染和MODS发生。2营养治疗方式:目前主张采用阶段性营养治疗，即先肠外营养，根据病人的个体情况，将所需的营养物质配制到“全合一”3L营养输液袋内，以深静脉输入；后肠外与肠内营养并用；最后是全肠内营养的过程，此期所有的营养素均从肠内供给，并根据患者的适应情况，由管饲改为

6、口服，从流质逐渐过度到少量脂肪、适量蛋白质等易消化饮食。3肠外营养治疗:1)治疗时机经抗休克、补充电解质治疗待病情趋于稳定后尽早实施,通过肠外营养使整个消化道处于休息状态，消除胰肠反射，减少肠道激素的释放。2)营养成分一般情况下，SAP患者均能耐受静脉给予脂肪、蛋白质（氨基酸）或碳水化合物,将所需的营养物质配制到“全合一”3L营养输液袋内，以深静脉输入。3)输入途径营养液的输入以经中心静脉为宜。采用颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管的方式最为适宜。经下腔静脉置管的方法不可取，导管容易受污染，感染性并发症的发生率很高，护理也不方便。近年来，发现长期PN会导致肠粘膜萎缩和肠屏

7、障供能的衰竭，而其深静脉插管与护理不当可导致感染、血肿、血栓、气胸、导管堵塞、导管脱位等并发症，因此建议尽可能缩短PN时间4肠内营养治疗:1)意义循生理途径给予营养物质，有助于维持胃肠黏膜的结构和功能,促进肠运动功能的恢复，降低内毒素血症和菌群失调及易位的发生；防止肠粘膜萎缩、肠屏障功能破坏和肝脏淤胆，减少感染并发症等.2)治疗时机以往认为患者病情稳定，胃肠功能恢复，胰腺周围炎症消退，血尿淀粉酶恢复正常可开始肠内营养;现提出了“早期肠内营养”的概念，麻痹性肠梗阻不是EN的禁忌症，只要能够建立进入小肠的营养通路就可以进行EN，国内有学者在SAP患者入院后7d开始E