重症ICU的腹部感染的处理

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1、ICU的腹部重度感染的处理------损伤控制性外科的治疗理念青海大学附属医院肝胆胰外科樊海宁AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity病例回顾才让南杰，男，42岁，住院号：1100222012-6-29右胫骨平台粉碎性骨折2012-8-1右胫骨平台粉碎性骨折术后感染2012-8-5腹膜炎、后腹膜脓肿2012-8-11十二指肠瘘、升结肠瘘、腹腔脓肿后腹膜感染AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity如何面对患者腹部严重感染？1.手术治疗-------清除感染同时控制感染源2.手术方案？（最小的创伤解决严重的感染）（1）通过侧腹膜切

2、开引流？是否能彻底清除？是否能够控制感染源？（2）剖腹探查？最佳方案？破腹探查术腹腔冲洗引流术胃造瘘术（减压）空肠造瘘十二指肠引流术空肠造瘘（肠内营养）右上腹部负压冲洗引流术（结肠沟十二指肠之间）术后40天空肠造瘘外科新理念：损伤控制性手术急性重症胰腺炎的DCS腹部创伤的DCS急性化脓性胆管炎的DCSDCS在肝脏外科手术中的应用DCS在胃肠道外科手术中的应用………………………AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity损伤控制性外科Damagecontrolsurgery（DCS）损伤控制性手术Damagecontroloperation（DCO）或称DCO是近年

3、来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity在救治严重创伤病人时改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略而采取分期手术的方法首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术。即：3个阶段原则：1初期简化手术2紧接着进行ICU复苏3最后进行确定性手术DCS处理致命性损伤处理非致命性创伤DamagecontrolsurgeryAffiliatedHospitalofQinghaiUniversity其核心思想是将外科手术看

4、作是复苏过程整体的一个部分，认为严重创伤病人的预后是由病人的生理极限决定，而并不是靠外科医师进行解剖关系的恢复这种努力换来的！把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式核心不同于常规手术也不同于一般的急诊手术欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序雏形DCS的起源AffiliatedHospitalofQinghaiUnive

5、rsity当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用创伤期确定性治疗随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步

6、加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者由于严重创伤患者初始手术期间经常会发

7、生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90％以上提出“损伤控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念DCS提出AffiliatedHospitalofQinghaiUniversityRotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验美国宾夕法尼亚大学的创伤治