流行性出血热-孙剑

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1、流行性出血热EpidemicHemorrhagicFever南方医科大学南方医院感染内科孙剑副教授7/23/20211概述病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)自然疫源性疾病主要传染源：鼠基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。典型病例呈五期经过7/23/20212一.病原学流行性出血热病毒布尼亚病毒科汉坦病毒属负性单链RNA病毒形态：圆形或卵圆形包括外膜和核心7/23/20213EHFV基因组S基因：核衣壳蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一种糖蛋白）L基因：聚

2、合酶7/23/20214免疫原性核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。核蛋白抗体有利于早期诊断膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原诱导机体产生保护性抗体（中和抗体）血凝抗原有利于病毒感染靶细胞7/23/20215血清学分型至少有20个以上血清型：汉滩病毒（野鼠型）汉城病毒（家鼠型）普马拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、多布拉伐-何贝尔格莱德病毒引起人类HFRS我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒病毒型别与临床症状轻重有关7/23/20216抵抗力对外界抵抗力不强对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感不耐热、不耐酸对紫外线、酒精和碘酒敏感7/23/20217二.

3、流行病学传染源：鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）人不是主要传染源黑线姬鼠褐家鼠7/23/20218传播途径动物传播呼吸道传播接触传播消化道传播虫媒传播（螨媒传播）垂直传播：母婴传播7/23/20219易感人群人群普遍易感本病隐性感染率低:野鼠型为1%~4%，家鼠型为5%~16%感染后大多发病并获得稳定的免疫力7/23/2021107/23/2021117/23/202112流行特征地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节黑线姬鼠：11月~次年1月高峰，5~7月小高峰家鼠：3~5月高峰林区姬鼠：夏季高峰人群分布：男性青壮年农民和工

4、人发病较多。男:女为2:1，16～60岁年龄段人群发病占发病90%，农民占发病的80%。与接触传染源机会的多少有关7/23/202113三.发病机制与病理解剖血流EHFV侵入人体全身与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组增殖入血织病毒血症7/23/202114细胞和器官损害机制病毒直接作用病毒血症期，中毒症状症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生病变EHFV可引起培养细胞病变7/23/202115免疫作用免疫复合物引起损伤（Ⅲ型变态反应）：免疫复合物是血管和肾脏损害的原因其他免疫应

5、答：早期特异性IgE抗体升高，存在Ⅰ型变态反应血小板减少和肾小管损害与Ⅱ型变态反应有关通过CTL细胞介导损伤机体细胞，Ⅳ型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）7/23/202116各种细胞因子和介质的作用EHFV诱导巨噬细胞和T细胞释放细胞因子和介质IL-1和TNF：发热TNF：休克和器官衰竭内皮素、血栓素B2、AT-2升高，减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭7/23/202117休克的发生机制原发性休克：血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降血液浓缩，血粘度升高和DIC循环淤滞有效血容量进一步降低继发性休克：大出血继发感染水电解质补充不足7/23/202118

6、出血的发生机制血管壁损伤血小板减少和功能障碍肝素类物质增加DIC所致的凝血机制异常7/23/202119急性肾功能衰竭的发生机制肾滤过率下降：肾小球毛细血管损伤，微血栓形成和缺血性坏死肾灌流不足：血容量不足，肾素、血管紧张素II的激活导致肾小球动脉收缩肾小管受压：肾间质水肿和出血肾小管管腔阻塞：肾小管内坏死上皮细胞，血细胞，蛋白聚集形成管型7/23/202120病理解剖基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变血管变化：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死管壁呈不规则收缩和扩张纤维素样坏死和崩解管腔内可有微血栓形成7/23/202121肾脏变化肿大,水肿,包膜紧张破裂皮

7、质苍白,髓质充血出血肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型7/23/202122（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎消失。7/23/202123病理解剖心脏心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润脑垂体水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润肺间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠充血、出血,灶性坏死7/23