治疗充血性心力衰竭的药物(I)

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1、第二十章抗慢性心功能不全药（DrugsUsedinCongestiveHeartFailure）吴勇10/7/20211概述慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（Chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理生理状态及临床综合征，又是一种超负荷的心肌病，即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿、静脉淤血等。10/7/20212CHF时心肌的功能变化收缩功能障碍：正性肌力作用药，血管扩张药舒张功能障碍：β-受体阻断药，A

2、CEI10/7/20213心肌收缩力↓心输出量↓心脏排空↓静脉淤血↑肺循环淤血↑咳嗽、咯血呼吸困难体循环淤血↑颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等肾血流量↓水钠潴留↑血容量↑静脉压↑醛固酮↑10/7/20214CHF时心肌的结构变化心肌细胞凋亡心肌细胞外基质（extracellularmatrix，ECM）变化：ECM各成分增多堆积，胶原量增加，肌组织纤维化，引起心肌功能障碍。10/7/20215心室重构（remodeling）各种CHF发病过程中，心脏形态结构多种病理变化的总和CHF恶化进展的基础，最终发展为心力衰竭10/7

3、/20216CHF时神经内分泌变化——早期有代偿意义，后期使病情恶化交感神经及肾素-血紧张素系统（RAS）系统激活收缩全身小动脉，增加外周阻力收缩肾小球出球小动脉，维持或提高小球滤过压促生长及引起心肌重构肥厚10/7/2021710/7/20218CHF时心肌β-受体信号转导的变化心肌β1-受体密度降低，使心肌免受过量NA之害β1-受体与兴奋性GS蛋白脱耦联GS量减少或活性降低，使交感效应降低10/7/20219其他内源性调节心房利钠多肽（ANP）释放↑：排Na+、利尿、扩张血管、拮抗RAAS活性→缓解心衰前列腺素（PGS）释放↑：PGE2、I2→血管舒张内皮

4、素↑→血管收缩10/7/202110抗CHF药物分类1、强心苷类药地高辛等2、非苷类强心药受体激动药、磷酸二酯酶抑制剂3、血管紧张素转化酶抑制药卡托普利、依那普利等及血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药，如氯沙坦等。4、利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等。5、血管扩张药硝酸甘油、哌唑嗪等6、其他药物10/7/202111提高运动耐量防止心脏进一步受损防止或逆转心肌肥厚，重构改善预后，降低死亡率CHF药物治疗目标10/7/202112第一节强心苷类一、是一类选择性加强心肌收缩性的苷类化合物，其来源于植物的提取有效成分，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。常用药物代表有：洋地黄毒

5、苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去乙酰毛花苷（Deolanoside）又名西地兰、毒毛花苷K（StrophanthinK）。其中地高辛最为常用。10/7/202113化学结构苷元：带不饱和内酯环的甾核，强心，但作用弱糖：洋地黄糖等，无强心，但↑其对心肌穿透力、附着力各种强心苷的作用性质基本相同，只是因化学结构上的某些取代基不同，而有作用强弱、快慢和久暂之分。10/7/202114药理作用1．正性肌力作用（Positiveinotropicaction）：直接的选择性地加强心肌收缩性衰竭心脏：①心室舒张末期与收缩末期的容积↑②等容收缩时压力发

6、展较慢③搏出量↓10/7/202115强心苷的作用：（1）↑心肌收缩最高张力，↑心肌最大缩短速率（2）↓衰竭心的耗O2量A、↑心力→耗O2↑B、↑心力→↓心体积→↓心室壁张力→↓耗O2∵强心苷的B作用>A作用∴心肌耗O2↓10/7/2021162．负性频率作用（NegativeChronotropicAction）心衰：心收缩力↓→心搏量↓→交感N兴奋↑，迷走N兴奋↓→心率↑强心：心收缩力↑引起相反结果→心率↓在心率改变过程中窦弓压力感受器敏感度的变化CHF：感受器细胞的Na+-K+-ATP酶活性↑+胞内K+与胞内Na+的交换→胞内K+↑↑→胞内K+外溢↑→胞

7、内超极化→细胞敏感性↓→窦弓反射消失10/7/202117强心苷-Na+-K+-ATP酶→胞内K+与胞内Na+的交换↓→胞内K+↓→胞内外电位差↓→细胞敏感↑→窦弓反射↑→迷走N活性↑，交感N活性↓心率↓：心脏作功↓，耗O2↓↑心脏休息时间，有利于心功能恢复↑回心血量→心搏量↑冠A血液灌注时间↑，心肌供血供O2↑10/7/202118强心苷负性频率作用是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗效的必要条件。10/7/2021193．对电生理特性的影响（1）↓窦房结自律性：↑迷走N活性→↑K+外流→最大舒张电位↑→自律性↓（2）

8、↑浦肯野纤维自律性：抑制Na+-K+-