肝癌射频消融规范化治疗

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1、肝癌射频消融规范化治疗北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院陈敏华全球原发性肝癌(HCC)50％以上发生在中国，是癌症中的第二号杀手。近年来肝癌治疗总体水平有了提高，除了早期诊断率、外科手术方法技术的提高外，新的治疗技术应用在肝癌治疗中发挥着重要的作用。其中，以射频消融(Radiofrequencyablation，RFA)为代表的局部消融治疗发展迅速，治疗小肝癌的疗效已被广泛接受。美国2008年版NCCN有关HCC临床实践指南，已确定RFA与手术同样成为肝癌治疗的重要手段。但我国肝癌患者就诊时以中晚期癌为多

2、，肿瘤大，临床上常见的非手术适应证患者行RFA治疗同样难度大、风险高。尤对较大肿瘤、邻近周围脏器肿瘤及富血供肿瘤三大难题，需建立规范化治疗及个体化治疗；并重视影像指导下治疗。第七届全国疑难及重症肝病大会专题发言治疗方法的选择一一第3版提出如下HCC射频消融治疗适应证两等级提案及禁忌症，供参考。(一)适应证‘指通过RFA治疗可能获得局部根治性疗效的患者：1、曼3个癌灶．最大灶s3．0cm。2、单发乏血供肝癌直径S5．0cm。3、手术切除1年后复发癌，肿瘤大小特征同上。‘4、上述肿瘤有包膜或边界清晰，肿瘤外

3、周具足够灭瘤安全范围者。5、上述肿瘤肝功能Child-PughA级或部分B级，无肝外转移。(二)相对适应证指通过采用辅助技术治疗策略。可能获得较好疗效或减瘤效果的下列肿瘤：·l、肿瘤大小形态及患者肝功能等条件符合适应证，但肿瘤位置进行RFA有一定难度及风险，如邻近心膈、胃肠、右肾上腺、胆囊、肝门、大血管。，2、非手术适应证、多次经导管动脉化疗栓塞(TACE)效果不佳血供仍较丰富的5～6cm肿瘤。3、对较大的肿瘤或多发肿瘤联合手术切除治疗，也可择期行分次治疗。4、肝癌行肝移植待肝期间的术前治疗。5、手术切

4、除后1年内短期复发不适宜再次手术。6、肿瘤合并末梢支门静脉小癌栓7、部分Child-PughC级经保肝治疗有明显改善，肿瘤s3个，最大灶S3．0cm。(三)禁忌证及相对禁忌证指可能引起并发症或疗效差的下列患者：l、肿瘤范围>Scm、呈多结节浸润状并侵及大血管。2、肿瘤数目芝5个。’3、位于肝脏脏面的>4em且l乃以上瘤体突出肝表面，肝尾状叶较大肿瘤。4、有门脉主干、一级分支或肝静脉癌栓，严重肝外转移。5、保肝治疗后无改善之Child-PughC级(顽固性大量腹水、黄疸等)。6、明显的重要脏器功能衰竭。。

5、7i活动性感染．尤其胆系合并感染者。8、有多次食管胃底静脉曲张破裂出血史为相对禁忌证，需谨慎。．119．第七届全国疑难及重症肝病大会专题发言三、治疗原则初次消融整体灭活肿瘤是降低复发转移的关键。根据CT、MR、超声等影像方法提供的肿瘤大小、形态、部位等制定消融方案。CELTS在动脉期增强的范围被证实可界定HCC浸润范围，须重视应用指导RFA。消融安全范围应完全覆盖并超出癌周O．5cm；边界不清晰、不规则肿瘤经CEUS检查56．4％范围增大，故采用CEUS下RFA或消融范围至少大于等于癌周lcm为宜。大于

6、3．5锄肿瘤采用5cm球形消融灶需进行多灶重叠消融，消融顺序～般以肿瘤深部为先，特殊部位肿瘤以与相邻其他脏器区域为先。多发癌灶宜行1～3次TACE联合RFA或手术切除主癌灶，RFA消融子灶的综合治疗。四、治疗方案肝癌患者一旦确定选择RFA治疗，符合RFA治疗适应证及基本条件，首先通过超声造影(Contrast-enhancedultrasound,CEUS)或其他影像手段(增强CT、MRI)了解肿瘤的局部情况，诸如肿瘤数目及定性、有无子灶、形态边界是否清晰规整、浸润范围，其中肿瘤与大血管、周围脏器的关系

7、十分重要，从而确认RFA治疗目标、消融范围；继而制定治疗方案、消融定位程序；选择相应的附加方法、策略，进行RFA规范化治疗及适宜的个体化治疗。(一)大肿瘤治疗方案对于大肿瘤采用多灶重叠计算方案消融，以最少消融灶有效灭活最大范围瘤灶。基本内容包括消融灶数目计算，消融定位模式及合理的消融程序。如对类球体5．3cm范围采用正四面体模式消融4个灶；对6．5锄的范围采用正五棱柱模式，在最大径切面设5个灶，正上方及正下方各设1个灶共消融7个灶，穿刺点设在距中1．3～2．2cm；对6．5～7．5cm范围设正十二面体即

8、把肿瘤分成3层，每层分别消融3灶、6灶、3灶；对不规则体肿瘤的主瘤体按其外切球或椭球体扩大治疗，不规则外凸部分用小球体补充治疗。可参考利用布针点旁的解剖结构协助穿刺定位。影像引导下按方案消融大肿瘤，易获得整体适形灭活。对难以灭活又难以手术切除的大肿瘤，术中RFA证实安全有效，但有麻醉时间长，缺少引导监控手段等不足。(二)特殊部位肿瘤个体化治疗对位于邻近胆囊、肠管、膈肌的较大肿瘤，由于安全范围有限，复发率高、并发症多，需采用个体化方案治疗。大