慢乙肝抗病毒知识总结

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1、慢乙肝抗病毒要点乙肝抗病毒应做到三个合适：对合适的患者在合适的时机选择合适的药物。处于免疫耐受期的患者不需抗病毒治疗，效果不好且会增加耐药风险。一、慢乙肝患者抗病毒指征1、慢乙肝患者对HBV-DNA水平，HBeAg阳性者，HBV-DNA>105copy/ml；HBeAg阴性，HBV-DNA>104copy/ml；ALT>2倍正常值上界（排除病毒外病因）。（1IU/ml=5.6copy/ml）2、存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上者。3、ALT持续处于1×ULN（正常值上限）至2×ULN之间，特别是年龄大于40岁者，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤

2、维化情况后，如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。4、ALT持续正常（每3个月检查一次，持续12个月），年龄大于30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。5、诊断为乙肝肝硬化者，无论其转氨酶是否正常，必须使用抗病毒治疗。6、与HBV相关HCC患者必须使用抗病毒治疗。7、肝衰竭患者，必须抗病毒治疗，重症化明显者，最好使用低7效抗病毒药物，如LAM；重症化不明显者，可直接使用ETV。（重症化主要看凝血功能、转氨酶、胆红素等）二、特殊患者使用抗病毒药物1、儿童符合抗病毒指征

3、，推荐使用LAM/ADV，12岁以下患者LAM剂量为3mg/kg，ADV剂量为0.3mg/kg。12岁以上儿童与成人剂量相同。2、孕妇推荐使用LAM/LDT/TDF孕前如有抗病毒指征应使用NA(S)；孕前如一直使用ADV/ETV，换用LAM/LDT/TDF抗病毒治疗；如使用INFα者，应换用前三种药物，停用INFα6个月后怀孕；如在孕期三个月有高病毒血症（HBV-DNA>106IU/mL），可使用NA(S)预防母婴和宫内传播，仅预防母婴传播者，可在分娩后3个月终止治疗，可母乳喂养。3、乙肝病毒携带肝移植患者，在移植前2周应开始服用NAS。4、合并HAV或HEV感染者，重叠感

4、染可短暂抑制HBV，但甲肝及戊肝治愈后又转至原生状态。重叠感染加重肝脏负荷，少数病人病变较重，甚至可发生亚急性肝衰竭。因此，对HBV-DNA阳性患者应及时给予NAS治疗。5、合并HCV感染者，应先确定哪种病毒占优势再决定如何治疗。6、合并HIV感染者，HIV感染者中有14.6%重叠感染HBV。LAM,TDF,ETV同时具有抗HBV和HIV的作用，因此，对同时需要抗两病毒治疗者，治疗方案应包括2中抗HBV药物，如：LAM联合TDF或者ETV联合ADV。尽量避免仅使用1种具抗HBV的药物，以尽可能降7低HBV耐药风险。对不需要抗HIV治疗的患者，应尽可能选无或者很少有抗HIV活

5、性的药物进行抗HBV治疗，如：INF、ADV、LDF。7、多重感染：HCV、HBV与HDV主要通过血液传染，可同时发生3者重叠感染。在国内HDV的地方流行区，各类慢性感染中HBV混合HDV占10%-20%，其中再混合HCV成为三重感染的约5%。对此可给予干扰素的抗病毒治疗？8、HBsAg阴性，HBcAb阳性患者如需应用强效免疫抑制剂或细胞毒药物，建议给予NAS治疗。三、抗病毒药物单纯的抗病毒药物仅能抑制病毒复制，不能完全清除病毒，也就是说它能够控制病情进展，但不能完全治愈乙肝。核苷（酸）类似物(NAS)的作用机制：主要是通过HBV反转录酶(rt)将外来的由NAS形成的药物源

6、性底物与HBV-DNA链延长所需要的天然底物相竞争，并结合到延长中的DNA链上从而使DNA链的延长中止。NAS直接抑制HBV-DNA复制，间接抑制病毒蛋白的翻译核苷类似物：拉米夫定LAM;恩替卡韦ETV;替比夫定LDT核苷酸类似物：阿德福韦酯ADV;替诺福韦TDF1、ETV恩替卡韦（博路定、雷易得、润众、维力青等）0.5mg是临床使用较多的高耐药屏障药物，有作用强，耐药率低，副作用小，但价格较贵。在NAs初治乙肝患者中（HBeAg阳性或阴性），ETV治疗5年的累积耐药发生率为1.2%。72、LAM拉米夫定（贺普丁、贺甘定）100mg上市时间最长，安全，疗效确切，便宜，但耐药

7、率高：随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)。3、ADF阿德福韦酯（贺维力、名正、代丁）300mg对拉米夫定耐药者仍有效，常作为LAM耐药后联合用药，缺点：抗病毒作用较弱，起效慢，有潜在的肾毒性。4、LDT替比夫定（素比伏）600mgHBeAg转换率高(22%)，可增加肾脏血流，对肾脏有保护作用，常作为乙肝合并肾损害的抗病毒用药，因其无致畸性常作为妊娠期间用药，缺点：变异率较高，有肌酸激酶（CK）升高（表现为肌肉酸痛）等副作用，上市时间短，抗病毒作用，长期