内瘘狭窄与血流量监测

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1、•363•中国血液净化2015年6月第14卷第6期ChinJBloodPurif,June,2015,Vol.14,No.6·血管通路·内瘘狭窄与血流量监测门雯瑾黄雯中图分类号：R318.16文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1671-4091.2015.06.011维持性血液透析(maintenancehemodialysis,内瘘手术后定期监测血管功能,可早期发现内MHD)是终末期肾衰竭患者有效的替代治疗方法，建瘘存在的问题,及早干预,减少内瘘失功率。监测方立和维持一个良好的血管通路，是保证长期顺利透法包括物理检查,超声

2、及其他影像学检查。对于血析的关键。但是，内瘘失功仍然是困扰医生和患者管通路功能不良的监测K/DOQI指南在2000年及[3]的首要问题。没有一个充分有效的血管通路，血液2006年进行了2次修订，指出目前有几种手段可透析的效率就会下降，从而增加血液透析患者的患用于监测透析患者通路功能不良，如通路血流量监[1]病率和死亡率。有报道指出，因血管通路狭窄和测、静态静脉压监测、动态静脉压监测、再循环监测、栓塞导致的住院人数占透析患者住院总人数的多普勒超声检查等。[2]15%～24%。如何维护内瘘和延长使用寿命成为了2.1物理检查临床关注的重要问题。除了

3、选择合适的时机建立血是早期发现内瘘功能异常最简便、有效地方法,管通路，并且能够选择最佳的方法和理想的部位制但有赖于临床医师及护理人员的临床经验。动脉血作血管通路外，及时地评估血管通路的功能，有效监液经内瘘口流向静脉时，由于血管阻力及压力迅速测内瘘血流量，采用正确的方法解决血管通路并发下降，血管搏动消失，出现可触及的震颤。因此如果症，才能更好维护血管通路的功能。本文就内瘘狭内瘘血管搏动增强或震颤消失,提示回流静脉压力窄与血流量监测综述如下。增大。检查搏动至震颤的移行点可以帮助确定血管1建立自体动静脉内瘘的术前评估狭窄的位置。其他一些提示内瘘异常

4、的临床指标如建立自体动静脉内瘘血管通路前应及时教育患透析充分性下降，经常性凝血(＞1次/月)，穿刺困者保护好双侧前臂静脉，NKF-K/DOQI指南指出，在难，止血困难(＞20min)以及手臂持续性肿胀，动脉建立血管通路前,应根据患者病史、物理检查甚至影瘤迅速增大，透析时内瘘血管塌陷等均提示血管通像学检查对患者的各系统状况和血管条件进行详细路存在异常。另外，听诊也是一种重要方法,内瘘血评估。评估内容包括:①病史评价:是否有中心静管杂音通常低沉有力,如果杂音变弱或音调变高都脉插管史、起搏器安装史、严重充血性心力衰竭史、提示异常。杂音音调的改变也能

5、提示狭窄的位置。外周血管穿刺史、血管通路史、瓣膜病或假体植入因此，通过仔细观察瘘管外部情况、触诊震颤和听诊史、上臂、颈部、胸部手术或外伤史、糖尿病史和抗凝杂音判断内瘘血管功能，是最简单、方便、也是很有治疗史或凝血疾病史以及影响患者生存的致病因价值的一种方法。尽管它不可能发现内瘘通路流量素、是否考虑肾移植和优势手等方面。②物理评价：在600～800ml/min范围内的异常，但每2～4周进行主要是对拟建立血管通路的动脉和静脉系统进行详周期性的物理检查有助于发现通路狭窄、动脉瘤形[4]细检查,前者包括外周血管搏动征、Allen试验和成，以及手臂渐进

6、性水肿等异常。双侧上肢血压的测定,后者包括检查静脉走行、上2.2内瘘血流量监测臂粗细、是否水肿和中心静脉或外周静脉插管史。内瘘血流量是保证透析充分性的必要条件,也③诊断性评价：包括多普勒超声、静脉造影、磁共振是影响内瘘长期使用寿命的重要因素。通常内瘘血血管成影术(MRA)CT血管成影术(CTA)和CO2造影。流量最低要求在400～500ml/min,否则透析时再循2建立自体动静脉内瘘后的内瘘功能监测环率明显增大,最高不应超过2000ml/min,否则可作者单位：100730北京，首都医科大学附属北京同仁医院肾内科，首都医科大学肾病学系通信作者

7、：黄雯100730北京，首都医科大学附属北京同仁医院肾内科Email:huangw@trhos.com中国血液净化2015年6月第14卷第6期ChinJBloodPurif,June,2015,Vol.14,No.6•364•出现心脏负荷过大及心功能不全。不同个体所能耐量下降与年龄、性别、透析时间、通路使用时间、平均受的最大内瘘血流量不同。因此若行内瘘术后患者动脉压无明显相关性，但与心输出量和糖尿病相出现心功能不全时，需考虑目前内瘘血流量是否适关。近期有关监测透析患者动静脉内瘘血流量的系[14]合患者心功能状态。当内瘘出现静脉血栓形成，狭统综

8、述(9项研究，1369例患者)表明，与临床观察窄，侧支循环过多或动脉硬化,血供不足等问题时，相比，内瘘血流量监测并没有明显降低通路血栓栓血流量即会出现改变。因此动态