有机磷农药中毒及解救

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1、有机磷酸酯类中毒机理及表现有机磷酸酯类+胆碱酯酶（AchE）——磷酰化胆碱酯酶Ach↑M样症状N样症状中枢症状腺体平滑肌瞳孔神经节骨骼肌先兴奋后抑制轻度中毒——以M样症状为主中度中毒——N样、M样症状严重中毒——M样、N样症状和中枢症状分期发病时间急性中毒期急性胆碱能危象OP后极短时间内中毒恢复期中间型综合症（IMS）OP后2-4天，个别可达7天反跳与IMS基本相同中毒后期迟发性症状（如周围神经中毒、呼吸衰竭等）OP后8-14天症状：流涎、多汗、瞳孔缩小、呼吸困难、肺部湿罗音及血肿胆碱酯酶活性下降治疗：“标本”兼治“本”：尽早使用胆碱酯

2、酶复活剂对抗OP引起的烟碱样作用静脉给药给药方式剂量给药速度突击期静脉注射1g5-8min(半小时后可重复)维持期静脉滴注0.5g/h肌肉注射给药剂量频数次数首次1.5-2.5g1次半小时后1gQ2h2次维持期1gQ6-8h总量<10g/d口服中毒患者维持48-72小时“标”：尽早、足量使用阿托品达到阿托品化两者具有协同效应，在急性中毒后早期的2h内可视为“黄金”时间，因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量，又可有效的预防呼吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复活与复活剂合用需减少阿托品用量症状：由于OP进入体内后迅速分布并与组织蛋白牢固结

3、合，临床表现以肌无力主，及易导致因呼吸肌麻痹死亡中毒物质：IMS多由二甲氧基化合物如氧化乐果、乐果、敌敌畏、甲胺磷、倍硫磷、久效磷等引起可能原因：未及时使用复活剂或用量小毒物清理不彻底偏向强调大剂量阿托品治疗：切开气管或插管，建立呼吸通道胆碱酯酶复活剂的使用：以肌肉注射氯解磷定为例用药频次用药剂量持续时间突击期Q1h1g3小时Q2h1g6小时Q4h1g至24小时维持期Q4h-Q6h1g2-3天此方案应尽可能在发生麻痹后2小时内应用，越早使用疗效越好症状：血压骤变（升降均有），再次出现急性胆碱能危象可能原因：一般与胆碱酯酶复活剂未与阿托品

4、足量联合应用有关，或胆碱酯酶活性未恢复到60%以上时就中断复活剂使用所致其他原因：洗胃不彻底、部分OP经肝后毒性增加、OP通过肝肠循环重吸收、贮存在脂质中的OP不断释入血液、乙酰胆碱蓄积过多使胆碱酯酶半老化、胆碱酯酶复活剂疗效不佳或输液中增加了合成乙酰胆碱的原料如大量葡萄糖、ATP、CoA等防治：治疗毒性持续时间较长的OP（如氧化乐果、内吸磷、对硫磷等）中毒时，胆碱酯酶复活剂使用持续7-10天一般OP于急性胆碱能危象消失后应密切观察1-2天，而对上述OP应持续观察3-5天迅速重建阿托品化：用量应较反跳前的增加数倍至数十倍，以对抗体内蓄积

5、更多的乙酰胆碱，但也需防止阿托晶中毒加强综合治疗症状：多见于重症中毒，主要表现为感觉运动型多发性神经症状中毒物：含氟磷酸酯类、三苯基磷酸酯类和酯羟基类，分别包括丙胺氟磷、甲氟磷、对硫磷、内吸磷、三甲苯磷、乐果、敌敌畏、敌百虫等治疗：目前尚无特殊疗法可使用糖皮质激素、B族维生素、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加兰他敏等如何判断阿托品不足还是过量？为什么大剂量使用阿托品后还是达不到阿托品化？如何计算阿托品维持剂量？3天后使用复活剂是否还有效？分期临床表现阿托品使用情况初期使用瞳孔缩小、多汗、肺水肿不足大剂量使用后脉搏快（>120次/分）、皮肤

6、干燥、口干、体温上升过量同时伴有意识障碍，瞳孔扩大接近边缘或扩大不明显甚至缩小（排除眼内毒物污染情况）严重过量（可能伴有脑水肿）酸中毒与脑水肿纠正后阿托品化仍很明显过量任何时期流涎、肌颤、多汗不足同时有瞳孔针尖样、肺水肿、意识障碍严重不足考虑阿托品过量或合并脑水肿可能暂停使用阿托品，观察复活剂是否已足量，必要时加用复活剂，可重复纠正脑水肿及酸中毒继续加大清除毒物的力度，如血液灌流，洗胃拔管前注入活性碳，结合导泻及清洁灌肠等措施阿托品化后阿托品维持量的参考计算公式：R1=AssxK/t=Assx0.693/150R2=R1xK(2/3)R

7、1为静滴每分钟定量维持量R2为调整维持量Ass为阿托品化前的总药量K为消除常数0.693t为半衰期150min按以前的观点认为超过36h后胆碱酯酶活性已“老化”，难以恢复。近期研究表明复活剂维持时间应保证血内胆碱酯酶活性稳定恢复在50%以上，不应强调中毒酶老化不易复活的观点。理论依据：残留毒物的进一步吸收（包括肝肠循环途径）随时都有新的酶失活，仍需复活复活剂通过化学作用使胆碱酯酶抑制剂失活从而保护新生酶急性有机磷农药中毒发病迅速，死亡率高。药物救治原则：胆碱酯酶复活剂：尽早使用阿托品：尽早、尽快、足量使用感谢聆听