血管病神经保护治疗胡学强

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1、对缺血性脑血管病神经保护治疗的认识脑的血液供应颈内动脉和椎-基底动脉系统脑内静脉系统神经元保护剂系指能抑制或阻止神经元损伤的所有制剂。缺血性神经元保护剂缺血所致的神经元损伤，和神经元死亡过程中影响各种环节的各种制剂，均称为缺血性神经元保护剂。由其它原因所致神经元损伤的预防、抑制制剂亦称神经元保护剂。神经保护治疗指在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等环节通过药物或其他手段进行联合治疗，以阻断缺血后细胞坏死，打断损伤机制的恶性循环，保护神经组织免受更严重的损伤，延长细胞生存能力，

2、允许有脑修复的机会，或减轻损伤以提供后期修复的较好环境，促进后期神经元功能恢复，达到治疗目的。也可用于高危患者的预防，其在分子水平上起作用，主要针对可逆性损伤的部分，原则上必须尽早用药，不同的神经保护剂可能存在不同的治疗时间窗。神经保护治疗临床神经病学治疗的一个变革性概念。强调“早期”与“保护”两方面的意义。虽然在溶栓治疗方面已进行了许多研究，但由于治疗时间窗过短而受限，仅较少患者能接受该疗法。近年来更多学者把希望寄托在不同机制神经能保护剂的应用及开发上。一、神经保护治疗的机制临床早期应用脑保护剂如改善神经细胞能量代谢的药物、自由基清除剂和钙离子拮抗

3、剂等有一定的疗效，但由于血流未恢复,神经细胞所需的能量供应不能保证，营养代谢难以维持，其病理损害继续进展。而单纯溶栓虽可恢复血流，但病理生理的恶性循环仍在进行。因此，溶栓和神经保护联合应用成为临床治疗研究的重点。单纯溶栓和早期使用脑保护剂各有侧重点，如将两者有机地结合起来，可更好地提高疗效。缺血半暗带是神经保护的主要目标急性缺血性脑血管病的治疗不仅在尽可能恢复缺血区灌注方面——溶栓复流，而且还集中在保护神经元，不受缺血引起的细胞毒性的损害方面。神经保护剂的干预可阻断缺血瀑布，保护缺血损伤仍存活的神经元，阻断细胞坏死不同环节，延长脑细胞耐受缺血时间和

4、延长治疗时间窗，逆转半暗区，减少梗死容积。但只有和溶栓疗法联合才能根本上改善缺血而使脑组织复原。脑缺血病理生理过程的两个时相第一时相：突触传递衰竭。脑血流阈值为(18±2)ml／(100g·min)，脑血流有效携氧量阈值为1131xmol／(100g·min)。脑自发电活动和诱发电位消失，脑血氧供应水平较低，脑损害为可逆性。第二时相：膜泵衰竭。脑血流阈值为(10±2)ml／(100g·min)，脑血流有效携氧量阈值为50umoL／(100g·min)。脑细胞水肿、坏死，脑损害为不可逆性。神经元损害的分子瀑布(cascade)脑组织全靠血流供应的氧和葡

5、萄糖代谢提供能量。脑缺血、缺氧造成能量代谢障碍，胞外K+浓度高，神经元持续去极化，引起兴奋性神经末梢突触前N-型钙离子通道开放，使谷氨酸等兴奋性神经介质大量释放，这是一系列缺血性代谢紊乱连锁反应的始动环节，前者持续过度刺激突触后膜的兴奋性氨基酸受体，导致受体偶联的Ca2+通道开放，大量Ca2+内流；胞内Ca2+超载，激活各种降解酶(磷脂酶C和A2、蛋白激酶C、核酸内切酶等)，使神经元的磷脂膜、细胞骨架蛋白、核酸等重要结构解体；磷脂膜降解，产生大量花生四烯酸(AA)、血小板活化因子(PAF、TXA2)和白三烯(LTs)，强烈收缩脑血管，促进白细胞和血小

6、板黏附，损伤内皮细胞，增加膜通透性，血脑屏障开放。脑缺血后通过氨基酸代谢途径和白细胞途径产生自由基，再灌流后氧供充分更易引起瀑布式的自由基连锁反应，脂质膜损伤，通透性增加，各种细胞器解体，加重细胞毒性脑水肿；攻击血管内皮细胞膜，加重血管源性脑水肿。脑水肿压迫周围微循环，使血流淤积，微血栓形成，更减少脑灌流，加重缺血，形成缺血、水肿、颅高压恶性循环，危及患者生命。一般认为兴奋氨基酸细胞毒、钙过量内流、自由基反应是造成缺血性脑损害的中心环节;神经细胞膜去极化并释放兴奋性氨基酸是导致脑细胞损害和死亡的病理生理瀑布反应中的关键事件;神经保护治疗就是通过干预这

7、一瀑布反应的不同环节来挽救脑细胞。脑缺血半暗带(ischemicpenumbra)神经保护治疗的主要目标及时机脑缺血性病变的超早期(1-6h)病变区脑组织常无明显改变，可见部分血管内皮细胞、神经细胞和星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带(ischemicpenumbra)组成。中心坏死区由于严重的完全性缺血致脑细胞死亡；缺血半暗带内因仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元，如果血流迅速恢复，损伤仍为可逆的，脑代谢障碍可得以恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。缺血半暗带可定义为存在于脑梗死周围、功

8、能受损、但结构完整、仍有挽救可能的缺血脑组织。半暗带是一个动态过程，随着时间的推移，梗死区逐渐向外扩展，半暗