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1、脑梗塞的神经保护治疗摘要:近年来缺血半暗带和再灌注损伤理论的提出,更新了急性脑梗塞的临床治疗观念:神经保护治疗和溶栓治疗。但神经保护治疗的临床试验失败迫使我们不得不从整体、综合、多元化的角度重新思考这一措施,提出要辩证认识其与溶栓治疗的关系,采取个体化治疗和“鸡尾酒疗法”。关键词:脑梗塞;神经保护;溶栓治疗脑卒中是威胁人类健康的主要疾病,死亡率、致残率极高。在我国,脑血管病是第三位致死因素,代写医学论文其中缺血性脑梗塞占60%~80%,致残率占第一位,导致患者生活质量下降,给社会及家庭带来严重的经济负担。新近一项全国性多中心研究表明[1],18~45
2、岁的青年脑卒中占脑卒中总数的9.77%,这种发病年轻化的趋势更引起了人们的警惕和重视。神经保护治疗是20世纪90年代提出的一个变革性观点,从概念的提出到实验与临床应用,并非一帆风顺,引起了我们众多的思考。1医学理论的发展更新了临床治疗观念———神经保护治疗的提出1.1缺血半暗带及再灌注损伤理论不同于其他器官,脑组织几乎没有能量物质的贮存,能量的来源几乎完全依赖于糖的有氧代谢,其对血液的需要占心排出量的20%。因此,脑组织对缺血缺氧非常敏感,在血液完全阻断后30秒钟脑代谢即会发生改变,5分钟~8分钟后导致永久性伤害,出现脑梗塞。急性脑梗塞病灶由中心坏死
3、区及周围的缺血半暗带组成。中心坏死区由于严重的完全性缺血导致脑细胞死亡;而缺血半暗带内仍有侧枝循环存在,尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复,部分损伤仍可恢复,如果没有及时有效的恢复,神经元将不可避免地发生坏死或凋亡。这就是19世纪80年代Astrup等提出的缺血半暗带理论。脑动脉闭塞造成的脑缺血,从理论上讲,如果脑血流得以再通,氧与葡萄糖等的供应恢复,脑组织缺血损伤应得到恢复,但实际上并不尽然。许多学者观察到脑血流恢复后,原来缺血区域的脑组织可进一步受损。这种血流恢复后出现的导致受损组织细胞继续死亡的现象为再灌注损伤(reperfusionda
4、mage)。再灌注损伤存在一个有效时间即再灌注时间窗(time.2.3脑卒中患者差异性太大,必须采取个体化治疗原则不同于动物模型的高度均质性和可控制性,脑卒中患者在卒中危险因素、发病机制、缺血部位、有无侧枝循环、有无加重缺血损伤的其他因素,如低血压、感染、高血糖等方面均有较大差异。由于脑缺血性损伤的病理生理机制异常复杂,卒中并非单一的疾病实体,多种因素影响患者的预后。年龄、合并症、联合用药、侧枝循环、既往卒中史和接受药物治疗的时间等均可影响卒中的结局,因而不同患者对药物的反应及预后存在很大差异。也就是说,仅仅根据经验与理论是不能解决不同个体的复杂问题
5、的。所以,在临床实践中应针对高危因素不同、病期不同和病情不同的不同发病个体,应用多重治疗来实现有效的个体化治疗。2.4缺乏卒中后早期和晚期的综合序贯治疗,应采取神经保护剂的联合保护:鸡尾酒(Cocktails)疗法目前认为神经元死亡的机制为脑缺血缺氧造成的能量代谢障碍、兴奋性神经介质释放、自由基生成增多、炎症反应、细胞内钙离子超载、凋亡调控基因的激活等构成的一系列瀑布效应[5]。在此过程中诸因素并不是孤立的,而是相互作用、相互影响,构成了一个复杂的调控网络。而以往的临床试验仅集中于阻断瀑布效应的某一机制,未同时关闭其它途径。由于缺血后神经元的损伤机制
6、的多重性,希望通过一种神经保护剂阻断缺血级联反应的各个环节是不可能的,缺血级联反应的每个环节都可能成为神经保护治疗的靶点,故应使用神经保护剂从整体上打断缺血瀑布机制。LinigerR[6]等对不同类型神经保护剂的联合应用做了详细的研究并首次提出了“Neuroprotectivecocktails”的概念,即神经保护鸡尾酒疗法。多种神经保护剂的应用,是指每一种药物既可以同时使用,也可以快速连续应用,以通过多种不同机制的药物在卒中后不同的时间段内联合应用,在不同环节、不同层面阻断缺血级联反应,延长治疗时间窗,抑制迟发性细胞死亡,达到综合保护治疗,并且降低
7、了单药的不良反应,取得了更好的协同效果。例如,氧自由基清除剂与兴奋性氨基酸拮抗剂合用比两种药物单独使用可发挥更大的保护作用。此外,与非药物治疗的神经保护策略如低温的联合应用也得到越来越多的关注。3结语急性脑梗死的神经保护治疗是目前及将来一段时期的研究热点,代写职称论文其应用价值还需循证医学的进一步证实。如何从整体、综合、多元化的角度考虑、设计出合理的序贯性治疗方案来解决不同卒中患者的问题,达到个体化治疗向我们提出了新的挑战,值得进一步探讨。参考