血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响

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1、毛恩强上海交通大学医学院附属瑞金医院外科ICU外源性血管活性物质在Sepsis微循环障碍中的作用与地位HEI微循环的构成，见下图HEI微循环的构成，见下图脓毒血症时微循环特点微小动脉血管节律异常，成低反应性压力-血流自动调节丧失儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ的缩血管作用降低(主导)依赖内皮的扩血管作用丧失(大脑除外)>80μm的微动脉扩张，<80μm的微动脉收缩HEI【ProcNatlAcadSciUSA2000;97:9753–9758】【BakerCH,SuttonET.(1993).Arteriolarendothelium-dependentva

2、sodilationoccursduringendotoxin.shock.AmJPhysiol264:H1118–H1123.】毛细血管灌注数量降低微血栓形成红细胞、白细胞变形降低、内皮肿胀毛细血管表面积微静脉内皮屏障功能障碍毛细血管渗漏(蛋白、液体)PMN组织内浸润AirdWC.Blood2003;101:3765–77不同时间点微循环状态不一相同时间点不同器官微循环状态不一微循环障碍表现形式：时间-空间上的异常调整血管节律的活性物质α受体激动剂去甲肾上腺素:收缩阻力血管随着剂量增加，MAP升高，但FCD(vessels/mm2,)降低0.4

3、8μg/kg/min0.65μg/kg/min0.74μg/kg/min【ArnaldoDubin.Increasingarterialbloodpressurewithnorepinephrinedoesnotimprovemicrocirculatorybloodflow:aprospectivestudy.CriticalCare2009,13:R92(doi:10.1186/cc7922)】收缩血管的活性物质毛细血管流量指数MAP逐渐由60、70、80升至90mmHg，去甲肾由0.18μg/kg/min逐渐加至0.41μg/kg/min全

4、身氧输送、皮肤PtO2、皮肤微血管红细胞流量显著升高MAP升高并不增加FCD和舌下微循环血流指数大鼠小肠肌层FCD下降至25-60%，联合多巴酚丁胺，FCD正常乳酸有升高趋势【Theeffectsofvasoactivedrugsonintestinalfunctionalcapillarydensityinendotoxemicrats:intravitalvideo-microscopyanalysis.Anesthesiaandanalgesia 2010 110:2(547-554)】【Theeffectofincreasingdoses

5、ofnorepinephrineontissueoxygenationandmicrovascularflowinpatientswithsepticshock.Criticalcaremedicine 2009 37:6(1961-1966)】。去甲肾的应用改善微循环灌注呈剂量依赖性;建议<0.5μg/kg/min过度应用后可见微循环极度收缩，Lac升高MAP>65mmHg后，再增加MAP，可导致微循环障碍SB:125ml/h逐渐增加至500ml/h去氧肾上腺素大鼠小肠肌层FCD下降至25-60%肾、内脏、皮肤及肢体血流减少肠系膜上静脉内的血乳

6、酸显著升高【Theeffectsofvasoactivedrugsonintestinalfunctionalcapillarydensityinendotoxemicrats:intravitalvideo-microscopyanalysis.Anesthesiaandanalgesia 2010 110:2(547-554)】α和β受体兴奋剂肾上腺素大样本RCT，与去甲肾对MAP影响无差异，28-d和90-d死亡率无差异第一个24h，见心动过速、乳酸酸中毒和增加胰岛素用量严重收缩小肠肌层血管，加剧微循环障碍！不建议应用【Theeffects

7、ofvasoactivedrugsonintestinalfunctionalcapillarydensityinendotoxemicrats:intravitalvideo-microscopyanalysis.Anesthesiaandanalgesia 2010 110:2(547-554)】【MyburghJA,HigginsA,JovanovskaA,etal.,CATStudyinvestigators.Acomparisonofepinephrineandnorepinephrineincriticallyillpatients.

8、IntensiveCareMed2008;34:2226–2234.】多巴胺：中等以上剂量，α受体和β1激动剂多巴胺提高MAP可保护肠道