血栓防治新证据和新指南

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1、北京大学人民医院胡大一血栓防治新证据和新指南Virkow’sTriad(1847)内皮损伤血流改变高凝FibrinPlateletsRBCs白血栓FibrinPlateletsRBCs红血栓高流速低流速动脉血栓和静脉血栓血栓防治原则危险分层治疗选择治疗决策评价标准针对病理生理机制平衡获益/风险死亡率、安全性血小板活化血栓损伤血小板聚集凝血酶生成凝血酶活化AspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIablockers普通肝素LMWH戊糖华法林LMWH普通肝素直接凝血酶抑制剂动

2、脉血栓栓塞的治疗普通肝素ADPADP受体抑制剂斑块破裂血管壁受损白血栓途径红血栓途径VonWillebrand因子、胶原血小板黏附血小板激活纤维蛋白原结合血小板聚集血栓凝血酶（IIa）组织因子/VIIa因子复合物低分子肝素Xa纤维蛋白原纤维蛋白TXA2阿司匹林纤溶GPIIb/IIIa受体拮抗剂血栓的形成阿司匹林的最小有效剂量临床情况每日最小有效剂量（MG）心血管高危、男性75高血压75稳定性心绞痛75不稳定心绞痛*75AMI160TIA或缺血性卒中50严重颈动脉狭窄75急性缺血性卒中*160*没有发现

3、更大剂量能使危险进一步降低阿司匹林抵抗多种表现药理学抵抗:尿血栓素B2增加功能抵抗:持续的血小板聚集不能预防血栓并发症，即治疗失败；不能引起出血时间的延长；体外试验中，阿司匹林不能产生预期的拮抗血小板作用，如血小板聚集。多种机制靶标基因或编码血小板蛋白基因突变COX-1、COX-2、P2Y12、P2Y11与其他药物的相互作用，如布洛芬拮抗程度和时间需求不同其他内源性血小板激动剂依从性差剂量不足高去甲肾上腺素血症（过度活动,压抑）实验室检测与临床预后测定是否存在抵抗调整治疗ADP受体拮抗剂的适应证扩展N

4、STEACSSTEACSPCI低危？动脉粥样硬化非心源性脑卒中CABG氯吡格雷STEACS的新证据—COMMIT研究Dayssincerandomisation(upto28days)Event(%)9%(SE3)relativeriskreduction(2P=0.002)Placebo+ASA:2311events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2125events(9.3%)Death,Re-MIorStroke低危冠心病病人--CHARISMA研究PrimaryEfficacyR

5、esults(MI/Stroke/CVDeath)byPre-SpecifiedEntryCategoryPopulationRR(95%CI)pvalueQualifyingCAD,CVDorPAD0.88(0.77,0.998)0.046(n=12,153)MultipleRiskFactors1.20(0.91,1.59)0.20(n=3,284)OverallPopulation*0.93(0.83,1.05)0.22(n=15,603)0.60.81.41.2ClopidogrelBette

6、rPlaceboBetter1.60.4*Astatisticaltestforinteractionshowedmarginallysignificantheterogeneity(p=0.045)intreatmentresponseforthesepre-specifiedsubgroupsofpatientsBhattDL,FoxKA,HackeW,etal.NEJM2006.GPIIb/IIIa受体拮抗剂临床情况推荐NSTEACS中危/高危患者肌钙蛋白阳性在阿司匹林和肝素基础上，初始（早期）

7、治疗选择埃替非巴肽或替罗非班非PCI不建议使用阿昔单抗STEMI年龄大于75岁，不宜采用溶栓联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。Compositeofdeath,MI,orurgentTVRduetoMyocardialIschemiawithin30daysISAR-REACT2研究:ACS高危病人GP2b/3a获益CompositeofdeathorMI(%)[RR]0.75p=0.03RR0.75;p<0.05p=0.02TNI阴性%p=0.98%ISAR-REACT2研究TNI阳性主要终点

8、事件（亚组）低分子肝素与普通肝素疗效清除用药剂量监测副作用LMWH++肾脏皮下体重否少UFH++内皮/吞噬静脉APTT是多ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineLMWH的最佳疗程2002年ACC/AHA指南FRISCII结果提示，经过选择的内科药物治疗患者或延迟做血管造影的患者，有必要延长使用LMWH的时间。2004年ACCP指南现有证据支持NSTEACS患者早期接受介入治疗。如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑继续应用L