血栓防治的现代策略和指南解读

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1、血栓栓塞防治的现代策略和指南解读Virkow’sTriad(1847)内皮损伤血流改变高凝FibrinPlateletsRBCs白血栓FibrinPlateletsRBCs红血栓高流速低流速动脉血栓和静脉血栓个体预防个体血栓栓塞危险性评估根据危险性制定血栓预防方案分组预防依据患者特点分入不同组别对各组患者进行血栓预防血栓预防策略血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用)个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定无法证实哪些患者无需进行血栓预防障碍：患者依从性不

2、足强烈推荐进行分组血栓预防血栓预防的个体化血栓防治原则危险分层治疗选择治疗决策评价标准针对病理生理机制平衡获益/风险死亡率、安全性LibbyP.Circ2001;104:365,二级预防动脉粥样硬化（AS）和动脉粥样硬化栓形成（AT）的区别动脉粥样硬化（AS）动脉粥样硬化血栓形成（AT）一级预防大多数动脉粥样硬化都是无症状的，直到斑块破裂引发心梗、卒中或突然死亡。血栓形成仅有危险因素有动脉粥样硬化血栓形成AT事件fondaparinux抗栓药物及作用机制VKA血小板活化血栓损伤血小板聚集凝血酶生成凝血酶活化Aspiri

3、nTiclopidineClopidogrelIIb/IIIablockers普通肝素LMWH戊糖华法林LMWH普通肝素直接凝血酶抑制剂动脉血栓栓塞的治疗抗血小板治疗ADP受体拮抗剂GPIIb/IIIa拮抗剂阿司匹林抗血小板治疗AntiplateletTrialists’CollaborationBMJ1994;308:81–106MI前111331/96771693/991425%(4)急性MI9992/93881348/938529%(4)中风/TIA前181076/58371301/587022%(4)不稳定性心绞

4、痛7182/1991285/2027试验种类有数据的试验数抗血小板经校正的对照组优势比和可信区间(抗血小板:对照组)危险降低%(SD)MI/中风/血管性死亡00.51.01.52.0抗血小板治疗优越抗血小板治疗差劣TIA,短暂脑缺血发作阿司匹林的最小有效剂量临床情况每日最小有效剂量（MG）心血管高危、男性75高血压75稳定性心绞痛75不稳定心绞痛*75AMI160TIA或缺血性卒中50严重颈动脉狭窄75急性缺血性卒中*160*没有发现更大剂量能使危险进一步降低阿司匹林抵抗多种表现药理学抵抗:尿血栓素B2增加功能抵抗:持

5、续的血小板聚集不能预防血栓并发症，即治疗失败；不能引起出血时间的延长；体外试验中，阿司匹林不能产生预期的拮抗血小板作用，如血小板聚集。多种机制靶标基因或编码血小板蛋白基因突变COX-1、COX-2、P2Y12、P2Y11与其他药物的相互作用，如布洛芬拮抗程度和时间需求不同其他内源性血小板激动剂依从性差剂量不足高去甲肾上腺素血症（过度活动,压抑）实验室检测与临床预后测定是否存在抵抗调整治疗ADP受体拮抗剂(氯吡格雷)适应症STEMINSTEMI1年心血管死亡/心梗/脑卒中MI/IS/PAD20%8.7%3年血管性死亡/

6、心梗/缺血性卒中梗死相关动脉闭塞率36%血管性死亡/心梗/血运重建20%有明确的AT事件血管性死亡/非致死性心梗/非致死性卒中12.5%死亡率7%↓ST段抬高型急性冠脉综合征的新治疗证据ST段抬高型急性冠脉综合征(STEMI)抗血小板药物本研究是为了探索对于急性ST段抬高心梗患者在标准治疗的基础上（包括小剂量ASA和溶栓制剂），氯吡格雷是否可以改善冠脉灌注并且带来更多临床益处STEMI-研究目的CLARITY研究设计给予研究药物直至行动脉造影(28天)或出院(至多8天)n=1739溶栓,肝素和ASA*氯吡格雷30

7、0mg负荷剂量/75mg每日一片安慰剂†R18-75岁、发病12小时以内的急性心梗患者临床随访直至第30天n=1752主要终点:氯吡格雷改善冠脉再灌注安慰剂氯吡格雷P=0.00000036危险比0.64(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更佳安慰剂更佳n=1752n=173936%危险比降低动脉闭塞或死亡或心梗%SabatineMS,etal.NEnglJmed.2005;35230天的临床事件*CV死亡、MI再发缺血导致急诊血管重建术的风险比SabatineMSetal.NewE

8、nglJMed2005;352:1179-1189Time(days)临床终点的发生率(%)051015051015202530安慰剂氯吡格雷20%*p=0.026CLARITY安全性结果结果氯吡格雷(%)安慰剂(%)P值动脉造影TIMI大出血(Hgb>5g/dL或ICH)1.31.1NSTIMI小出血(Hgb3