抗慢性心功能不全药(I)

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1、抗慢性心功能不全药慢性心功能不全（CHF）心脏收缩/舒张功能障碍↓心排出量绝对或相对不足↓动脉缺血、静脉淤血心收缩力↓心输出量↓↓↓心脏排空↓肾血流量↓↓醛固酮水钠潴留↑↓血容量↑↓静脉淤血↑静脉压↑↓↓↓肺循环淤血体循环淤血(咳嗽、咯血（颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢呼吸困难）浮肿、胃肠道淤血、恶心、呕吐等）CHF时心肌功能和结构变化功能的变化心肌收缩性减弱、心率增快、前负荷增高、后负荷增高、耗氧量增加。结构的变化心肌细胞凋亡、心肌组织纤维化、心肌肥厚和重构。CHF时神经内分泌变化交感神经系统激活RAAS激活其他：精氨酸加压素（AVP)、内皮

2、素（ET)、肿瘤坏死因子（TNF-）、心房钠尿肽（ANP)、内皮细胞松弛因子（NO)、前列环素PGI2。CHF时β受体信号转导的变化心β1-受体下调，加重心脏损害β1-受体与Gs蛋白脱偶联减敏心功能不全↓心排出量↓↓肾血流量↓↓RAS激活后负荷↑→↑↖交感↑←外周阻力↑心血管重构←前负荷↑↗→水钠潴留↑↖↙强心药扩管药扩管药利尿药ACEI↓↓↓↑↑β阻断药↑治疗CHF药物的分类强心苷类ACEI及AT1拮抗药和醛固酮拮抗剂利尿药β-受体阻断药其它：钙拮抗药非苷类正性肌力药血管扩张药内酯环苷元甾核糖地高辛强心苷的药理作用一、强心苷

3、的正性肌力作用加速心肌张力上升速度，提高收缩时的最高张力增加衰竭心脏的输出量，并消除心衰时反射性交感神经张力提高增强心收缩力同时不增加甚至减少衰竭心脏的心肌耗氧量，提高心脏做功效率强心苷—正性肌力作用机制NKA↓↓〔Na+〕i↑〔K+〕i↓NCE↓〔Ｃa++〕i↑强心苷的药理作用二、负性频率作用抑制Na+-K+-ATP酶→敏化压力感受器细胞→增强迷走，减弱交感。三、心肌电生理变化①迷走兴奋→窦房结自律性↓，房室结传导↓，心房ERP↓；②抑制Na+-K+-ATP酶→浦氏纤维自律性↑、ERP↓；③中毒量→自律性↑，传导↓，诱发DAD四、其它：

4、①收缩血管平滑肌；②利尿；③中毒量引起兴奋CNS、CTZ、交感等相关症状。强心苷—体内过程洋地黄毒苷地高辛毒K羟基C14C12,14C5,10,14F%90~10060~802~5蛋白结合%97255肝肠循环%267少代谢转化%7020几无T1/25~7d36h19h强心苷—临床应用CHF对收缩功能障碍者可缓解症状增加心输出量，还能降低交感活性。伴房颤者最有效，对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎患者无效。房颤抑制房室传导，减慢心室率。房扑缩短心房ERP,增加折返,转为房颤强心苷—不良反应及防治毒性表现①胃肠道反应；②神经症状，黄视、绿视等；③心脏毒

5、性：室性早搏，房室阻滞，房室结性心动过速防治①明确中毒诊断；②注意诱发因素、先兆症状，必要时补钾；③治疗：补钾，苯妥英钠用于早搏、心动过速，阿托品用于心动过缓、房室阻滞，危及生命的地高辛中毒iv地高辛抗体Fab片段。给药方法地高辛一般采用逐日给药法,剂量应个体化，心肌缺血缺氧时对地高辛耐受性降低，肾功不良、老人应减量。药物相互作用↑地高辛浓度：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮↓地高辛浓度：苯妥英钠血管紧张素转化酶抑制剂肾素-血管紧张素系统（RAS）RAS组成：肾素血管紧张素转化酶(ACE)血管紧张素原及血管紧张素I(AngI)血管紧张素受体

6、（AngⅡ受体：AT-R）局部组织RAS激肽释放酶—激肽—前列腺素系统血管紧张素原激肽原↓肾素↓血管紧张素Ⅰ缓激肽→B2-受体↓←ACE→↓↓血管紧张素Ⅱ失活肽NOAT1↓受体醛固酮释放→水钠潴留PGI2血管收缩→外周阻力↑↓促生长增殖→心血管重构血管舒张促交感末梢NE释放抗生长增殖←ACE←卡托普利ACEI与ACE结合ACEI的药理作用减少AngⅡ生成：①舒张血管，改善全身及心、肾、脑血流动力学；②减少醛固酮释放，减少水钠潴留；③抑制交感递质释放；④逆转心血管重构。保存BK的作用抗氧化与清除自由基作用ACEI对CHF的治疗作用①抑制循

7、环及局部组织RAS，抑制BK降解，从而降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，使心输出量增加，心、脑、肾血流量增加；②有利于CHF病人神经内分泌水平和心功能的恢复；③阻止或逆转心肌及血管壁肥厚作用。CHF时心肌重构及ACEI的作用心肌肥厚与重构AngⅡ→AT-R→G蛋白→磷酸肌醇系统(IP3,DAG→Ca2+，PKC）→原癌基因(c-fos，c-myc，c-jun)表达→心肌细胞和非肌细胞肥大、增生。ACEI逆转肥厚主要因抑制AngⅡ的促生长作用，也与降压和去负荷作用有关。ACEI的适应证＊高血压＊CHF＊心肌梗塞＊LVH＊糖尿病肾病...ACEI的

8、不良反应与AngⅡ↓有关的反应：低血压、高血钾、肾功能受损。与BK有关的反应:咳嗽、血管神经性水肿。久用致血锌降低，可引起皮疹、味觉及嗅觉障碍等。应用